重症监护病房多重耐药菌感染的现状及综合干预对策

刘璐璐，牟作峰，杨会香，王素凤

近年来，多重耐药菌（Multidrug－Resistant Organism，MDRO）日益增多，给临床抗感染治疗带来了严重威胁，是当前医院感染控制的一个难点问题。随着医疗护理技术的不断提高，重症监护病房（ICU）在现代化医院中的地位越来越重要。ICU是急危重症病人集中的区域，但是由于大多数病人在入住ICU时病情危重，机体免疫力低下，并且接受大量抗菌药物治疗和有创侵入性检查、治疗措施增加，这些都容易导致病人发生医院感染［1］。多重耐药菌的感染与ICU病人病死率密切相关［2］。因此，ICU病人多重耐药菌感染已成为医院工作的重点。如何采取综合干预措施预防和控制多重耐药菌在ICU的传播、有效降低ICU多重耐药菌感染率、防止多重耐药菌医院感染的暴发，已经成为国内外医学界共同关注的难点问题［3，4］。笔者就ICU多重耐药菌感染的现状及综合感染控制干预措施问题进行了系统的分析和综述。

1 ICU多重耐药菌感染的现状

多重耐药菌主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌［5］。综合ICU是医院感染的高发科室，有研究表明，ICU医院感染发生率明显高于普通病房，在国内ICU医院感染率比普通病房高5倍～10倍［6］。主要病原菌为多重耐药菌，目前由多重耐药菌引起的感染严重影响了医疗安全和病人安全，已成为临床治疗和感染防控中的一个难题。甘庆华［7］研究显示，ICU多重耐药菌主要以肺炎克雷伯氏菌（100.0%）、鲍曼氏不动杆菌（83.3%）、大肠埃希氏菌（80.0%）和铜绿假单胞菌（75.0%）为主，主要感染部位为呼吸道（61.9%）、血液（19.0%）和泌尿道（14.3%），本研究结果也证实了ICU医院感染以多重耐药菌为主。医院感染暴发事件中主要病原菌和耐药菌都集中在ICU，多重耐药菌感染病人检出率呈明显上升趋势，预示着多重耐药感染状况日益严峻［8］。王小平等［9］对ICU的调查结果显示，其医院感染率为11.89%，日感染率为2.99%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率为2.44%，留置导管相关性泌尿道感染（UTI）感染率为0.14%，中心静脉插管相关性血流感染（CRBSI）0.88%。要预防和控制这些病原菌在ICU病房传播，必须采取综合干预措施，避免多重耐药菌感染在ICU的扩散，降低感染率，减少并发症的发生，缩短平均住院日，减轻社会和家庭的经济负担。目前，国内对ICU多重耐药菌感染的控制主要集中在现状分析上，干预措施的效果研究较少，这将成为我们研究的方向。

2 ICU多重耐药菌感染的危险因素

2.1 医护人员对多种耐药菌感染的认识不足 目前医务人员流动性较大，低年资医师、护士的比例逐年增高，临床工作经验缺乏，医院感染控制知识淡薄，防护措施不到位，忽略了多种耐药菌感染管理，这些因素都会增加多种耐药菌感染发生的几率。

2.2 ICU病人是多重耐药菌的易感对象 ICU病人多患有严重的基础疾病，常伴有营养不良，抗感染能力差。有研究结果表明，ICU的医院感染率要比普通科室高出5倍～10倍［10］。当病人暴露于多重耐药菌定植或感染＞15d，其感染多重耐药菌的风险明显增加［11］。ICU病人常常进行侵入性操作和治疗，如留置导管、胃肠减压管、导尿管等，病原菌可黏附在这些导管表面，当导管插入人体后，病原菌随之进入体内，引起导管相关性感染［12］，如血管导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿道感染等。有的病人使用了呼吸机辅助呼吸之后发生了呼吸机相关性肺炎［13］。

2.3 ICU病房内病原菌对环境的污染 由于ICU各种先进的治疗和监护设备较多，医护人员与病人细菌定植率较高，易发生交叉感染［14］。另外，由于条件限制，无法满足快速增长的医疗需求，缺乏必要的医疗空间，也是引起多种耐药菌感染的重要因素。

2.4 抗菌药物的不合理使用 不合理使用抗菌药物是发生多重耐药菌感染的根本原因。ICU病房均为重症病人，抗菌药物频繁使用，大大促进了耐药菌的产生［15］，这些细菌对抗菌药物多重耐药和泛耐药，抗感染作用大幅降低，给临床治疗带来一定困难，也给病人安全带来极大威胁。因此，合理使用抗菌药物，控制耐药菌传播已成为解决多重耐药菌感染的关键［16］。

2.5 手卫生对医院感染病原体的影响 有资料表明，ICU医护人员的手部多重耐药菌的带菌率为68.9%，是医院感染的主要传播途径［17］。在各种诊疗、护理过程中，医护人员手细菌总数合格率仅为51.20%，且细菌超标严重，一般超标1倍～5倍为主，部分医护人员手细菌总数超标20倍以上，甚至达到100倍［18］。ICU医护人员在诊疗护理过程中，如不严格执行《医务人员手卫生规范》就会引起医患间的交叉感染。近年来发现，ICU内细菌感染种类相对集中，通常可以从接触病人的医护人员手上培养出造成病人感染的同种菌属［19］。

2.6 无菌技术操作不规范 在实施中心静脉置管、导尿、吸痰等各种操作和治疗时，个别医务人员操作流程不规范，缺乏无菌观念，或是无菌观念不强，消毒灭菌制度执行不严格，导致医源性感染的发生。曹玉等［20］研究发现，给予中心静脉置管、气管插管、导尿等侵入性操作，或者基础病变较为严重、住院时间较长，同时又使用了第三代、第四代头孢菌素或者碳青霉烯类等抗生素多种危险因素并存的病人，多重耐药菌的定植发生率增高，同时发生多重耐药菌感染的机会也明显增加。

2.7 人力资源紧张 随着医院规模的不断扩大，如床位的增加等，使医院人力资源形势严峻。人力资源的缺乏给医疗安全和医院感染带来了隐患。ICU危重病人多，医护人员数量的不足使他们的工作时数增加，工作量增大，因此也增加了交叉感染的几率。人力资源配备不足是感染控制措施落实不到位的主要原因。ICU的高工作量与低人员配备等问题往往会阻碍消毒常规的严格执行。

3 ICU多重耐药菌感染的综合干预措施

3.1 建立教育培训制度，提高全员认知率 医院制订培训计划，通过集体培训、现场指导、文字宣传、定期考核和参加学术会议等方法对医护人员、保洁人员进行强化教育，组织医务人员学习多重耐药菌感染的危险因素、流行病学特点以及预防和控制措施，强调多重耐药菌感染的重要性，提高医务人员对多重耐药菌感染的认识和防控意识，使医护人员掌握多重耐药菌感染的消毒、隔离、防护以及合理使用抗菌药物等预防和控制方法，提高对医院感染管理重要性的认识，确保正确掌握、落实有效的多重耐药菌感染防控措施。

3.2 加大耐药菌监测力度 依据《医院感染监测规范》［21］及《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》［5］规定建立健全多重耐药菌监测和报告制度，进一步规范多重耐药菌的管理。对新入住ICU病人及接受侵入性操作病人及住院时间长、免疫力低下、长期使用抗菌药物的病人应严密监测，及时采集标本进行病原学检查，及时发现多重耐药菌感染病人。加强临床微生物实验室能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，定期发布耐药菌监测信息，及时提出防范措施。

3.3 完善环境卫生消毒措施 由于ICU病房特有的环境因素，如门窗紧闭、空气流通差，因此，室内要定时通风，保持室内空气湿润，每天应开窗通风2次或3次，每次不少于30min，室温22℃～25℃，湿度应维持在50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒剂消毒地面、墙面、床栏等物体表面，增加清洁消毒频次。有报道，病房物体表面残存病原菌与医院感染病原菌的几率基本一致［22］。按照国家卫生部《医疗机构消毒技术规范》2012版的规定，ICU空气中的细菌菌落总数在直径9cm平皿15min＜4cfu/cm2，定期进行消毒效果监测，落实病房管理制度，限制病人家属探视。

3.4 合理使用抗菌药物 应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》对临床应用抗菌药物实行监督管理，强调有指证使用抗菌药物，正确、合理地实施抗菌药物给药方案［23，24］。完善抗菌药物分级管理体系、抗菌药物处方审核制度，对特殊类抗菌药物使用会诊制度。临床医生应根据医疗监管部门提供的抗菌敏感性报告和多重耐药菌趋势分析资料，正确合理应用抗菌药物。同时医院职能部门要加大检查、奖惩力度，增加病原学送检率，根据细菌培养及药敏试验结果应用有效的抗菌药物，发现不合理使用问题及时向科主任反馈，立即整改，并将抗菌药物使用情况纳入科室质量控制管理和综合目标考核，促进临床医生合理使用抗菌药物。教育医务人员要有高尚的道德情操和高度的责任心，防止滥用抗菌药物［25］，以降低或延缓多重耐药菌的产生。

3.5 强化手卫生管理，提高手卫生依从性 接触传播是多重耐药菌感染的主要传播途径［26，27］。手卫生是预防医院感染发生最重要的措施之一。ICU作为多重耐药菌感染的重点部门，应当配备充足的感应式洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医护人员对病人实施诊疗护理过程中应当严格遵循《医护人员手卫生规范》［28］，严格执行标准预防，在直接接触病人前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前及接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法［29］。正确洗手能清除手上90%以上的微生物，所以，医护人员要认真执行“七步洗手法”，有效阻断接触传播途径。

3.6 配备充足的人力资源 充足的人力资源是保证医疗安全和避免医院感染的前提条件［30］。主管部门应按照国家规定配备足够的护理人员和其他专业人员，以保证感染控制措施的有效执行。ICU病房的医护人员应分组、分区域进行医疗、护理活动，减少不必要的医疗操作和医疗环节。对特殊耐药菌感染的病人尽量安排相对固定的护士进行护理或者实行分组护理，以减少交叉感染的发生。提供足够的人、财、物资源，保证病房各区域的清洁和消毒。

3.7 严格执行消毒隔离制度 严密隔离是控制ICU多重耐药菌感染的重要手段，因此，要加大消毒隔离措施的执行力度，所有病人固定使用血压计、听诊器、体温表等，每天对使用中的所有设施进行物体表面的消毒和擦拭。病人产生的医疗垃圾及生活废物均用双层黄色垃圾袋密封运送，出院后进行彻底终末消毒。对确定或高度疑似多重耐药菌感染病人或定植病人，接触病人时要求穿隔离衣、戴口罩、戴手套，在标准预防的基础上实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。对多重耐药菌感染病人所使用的物品、设备每天用1 000mg/L含氯消毒剂进行清洁消毒。对于多重耐药菌感染病人，首选单间隔离，也可将同类感染病人或者定植病人安置在同一房间。严格按照《医院隔离技术规范》［31］执行隔离措施，切断传染源，有效降低多重耐药菌的发生。

4 小结

ICU是危重病人抢救治疗的重点科室，同时也是医院感染的高发科室。病人大多是重症病人和术后病人，同时接受大量抗菌药物治疗，进行各种侵入性操作，极易发生医院感染。因此，加强ICU多重耐药菌感染预防与控制，采取多种综合干预措施，能有效预防和控制多重耐药菌在ICU的传播，防止多重耐药菌医院感染的暴发，保证医疗安全。

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