护理质量台账督导在护理质量管理中的应用

田梓蓉，李 越，赵美燕，刘 伟，王 巍，张 杰

2010年全国卫生工作会议的工作报告指出：“加强护理工作，认真贯彻实施《护士条例》，加强护士队伍建设，改善临床基础护理质量管理，改进护理服务，努力让病人满意”［1］。2011年卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011版）》实施细则，指导医院加强管理与持续改进［2］。评审标准通过对护理管理者专业性决策的规范，确保护理决策的科学性、规范性，才能不断提高护理品质、确保病人安全［3］。护理质量控制一直被管理者视为核心工作，在以往的检查督导中，护理部往往采取随机抽查的方法检查临床工作，部分内容没有统一的标准，护士长会觉得管理要求不明确，方向不清晰，导致管理任务繁重。台账就是明细记录表，随着社会的进步，现在又把一些资料也称之为台账，它是企业为了加强某方面的管理、更加详细地了解某方面的信息而设置的一种辅助账簿［4］，也逐渐应用于卫生行业。为了更好地贯彻执行国家政策，规范临床护理管理行为，让临床护理管理者从政策指引中知道质量管理的要求是什么、重点是什么、如何进行管理、如何进行持续改进等，切实落实各项标准，不断提高护理服务质量，我院护理部于2013年6月开始尝试使用台账的方式进行质量管理与督导，2014年1月正式使用护理质量台账督导来指导、梳理、规范临床护理质量管理，取得较好的效果。

1 基础台账内容的设定

基础台账内容主要包括常规管理台账、质量督导台账。为了更好地规范护理质量管理，护理部统一了全院科室的台账目录，并根据上级要求、重点问题以及需要追踪检查的项目制定督导台账，每月从中选择重点内容进行督导。

1.1 科室常规管理台账

1.1.1 《护士长质量管理手册》 在原有《护士长质量管理手册》的基础上，根据评审要求及时间要求进行了修订和划分。年初需要完成的内容（1月份）：科室护士情况，参加医院及科室突发事件备班护士名单，护理部年度计划，护理部季度工作计划，科室年护理工作计划，护理单元年度工作计划，科室年继续教育及培训工作计划；每月需要完成的内容：科室月工作重点及完成情况，科室护理工作质量持续改进记录，护理质量考核记录，重点病人检查记录，护理技术操作考核记录，护士长征求病人意见记录（工休座谈会/满意度），护理查房记录，护士长参加主任查房记录，月绩效考核汇总表；每半年需要完成的内容：不良事件警示教育；年底需要完成的内容（12月份）：护理人员发表论文记录，护士参加院外学术活动或继续教育记录，科室年度护理工作总结；根据实际情况随时需要完成的内容：年度护理不良事件登记，护理工作持续改进记录，护理投诉反馈单。

1.1.2 《护士绩效考核手册》 包括护士能级管理制度、能级管理框架、各能级护士胜任能力和工作职责、护士绩效考核制度、护士绩效考核标准和护士绩效考核评价表6部分内容。根据卫生部下发的《护理岗位管理指导意见》，绩效考核指标分为3部分，包括工作业绩绩效、职业道德绩效和业务水平绩效，并设有加分项和减分项两栏。能级不同，考核内容所占的比例也不同。《护士绩效考核手册》要求护士长根据考核结果每月填写。

1.1.3 《医院感染手册》 由护士长指导医院感染控制护士每月进行填写，包括医院感染的上报表、医院感染学习内容、医院感染检测结果记录、医院感染检查记录。

1.2 质量督导台账

1.2.1 优质护理督导台账 落实优质护理服务是评审标准中核心条款之一，新一轮的医院评审是对护理服务开展以来阶段性的效果评价［5］。护理部根据优质护理服务要求制定督导台账，内容包括优质护理服务活动文件通知、规划、目标、内涵、实施方案；各专业组细化的优质护理目标和落实措施；绩效考核制度与方案、绩效考核记录；责任制整体护理实施方案、责任制整体护理检查记录、责任制整体护理落实情况；基础护理工作规范、常用临床护理技术规范、护理常规、护理流程等。

1.2.2 护理安全管理督导台账 在“十大安全目标”的基础上制定督导台账，内容包括科室护理质量安全组织网络图；护理不良事件的主动上报与管理（重点是跌倒/坠床、压疮、管路滑脱）；查对制度落实与准确的身份识别管理；有效沟通，正确执行医嘱的流程；手术安全核查制度和流程，防止手术病人、手术部位及术式错误；手卫生及安全防护的管理与落实；药品安全管理，重点是高危药、毒麻药、抢救药品等特殊药品的有效管理；“危急值”报告的落实情况；鼓励病人参与医疗安全；护理投诉管理及医疗护理纠纷或事故处理；病人护理安全保障措施、病室基本安全措施；操作安全管理，基础及专科操作并发症的预防及处理措施。

1.2.3 急危重症病人管理督导台账 根据评审规定的危重病人护理要求制定督导台账，内容包括危重病人护理常规、抢救制度、危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、危重病人应急预案、基本抢救技能（心肺复苏、除颤、吸痰、吸氧、套管针输液等）、危重病人基本生命支持设备使用（监护仪、除颤仪、微量泵、输液泵等）、危重病人上报制度、流程与上报表。

1.2.4 人力资源管理督导台账 内容包括人员资质审核与准入标准、人员信息（资格证、毕业证、身份证、能级、岗位、职称、学历）、科室人员结构体系图、岗位聘用实施方案、岗位职责、工作标准、薪酬管理制度、职业防护制度及措施、人员配置情况、人力资源调配方案、弹性排班原则、继续教育与培训开展情况。

1.2.5 护理文件书写督导台账 内容包括科室护理文件书写规范、检查护理记录、交班报告、医嘱本、体温单、医嘱单、转交接记录单、手术护理记录单、手术3方核查单、手术交接记录单、各类执行单（输液、输血、护理、治疗、口服给药等）、自理能力评估单、跌倒/坠床危险因素评估单、压疮危险因素评估单等。

1.2.6 护理不良事件管理督导台账 根据北京市护理质量控制中心和医管局的绩效考核指标要求，不良事件上报率和整改率均需达到100%，因此加强了对不良事件上报和整改的管理。督导内容包括：自理能力评估单15分以下的病人，查看压疮风险评估单、文件描述（包括医疗病历、护理记录单、转交接记录单、翻身记录单等）、不良事件上报单与整改单、意外风险评估单，访谈护士长和护士如何进行不良事件管理。

1.2.7 健康促进督导台账 内容包括：科室的健康教育资料、基础及专科疾病健康教育资料、健康教育方式、健康教育检查、整改、追踪记录。

1.2.8 常用仪器及急救技能督导台账 内容包括：除颤仪、监护仪、微量泵、输液泵、呼吸机、心电图机等的管理，除颤仪的使用、心肺复苏术、简易呼吸器的使用说明、管理方案、维护方法和频次等。

1.2.9 护理核心制度督导台账 内容包括：核心制度（分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度、安全输血制度）培训、检查、整改、追踪；核心制度落实；护理常规和护理操作的检查、分析、整改的记录。

1.2.10 护理应急管理督导台账 检查突发事件应急预案及流程、人力资源调配原则、专科急危重症应急预案、护理操作并发症应急预案、预案的培训与演练记录、护士的掌握程度。

1.2.11 特殊护理单元督导台账 每月在对病房、门诊、急诊进行台账督导安排的同时，对于特殊护理单元，如手术室、供应室、产房、导管室/腔镜室，依据科室的工作性质进行单独安排。

2 督导方式的确立与实施

2.1 月督导台账的内容确定 月督导台账的具体内容是根据计划和实际质量运行情况相结合而制定的，从设定的台账内容中选取部分重点项目进行检查，台账内容包括：督导条目、督导要点、检查路径（看、问、查、追）、存在问题。

2.2 台账督导人员 督导人员由医院质量控制委员核心组成员组成（护理部主任、质量控制护士长、科护士长），每月确定台账后召开质量管理委员会，对本月台账督导内容进行解读和检查标准的统一，以确保检查督导的一致性、公平性。

2.3 台账督导方式 护理部每月初下发科室本月质量督导台账的内容，科室按照台账的要求和标准进行自查，规范管理。护理质量控制委员会成员两人一组，分配若干科室，按照台账内容的要求，不定时进行督导检查并现场指导临床护理工作。

2.4 台账督导结果的反馈与改进 每月最后1周质量控制委员会将检查结果反馈至护理部，由护理部进行汇总、分析。需要全院解决的问题，护理部会向质量控制委员会下设的各个小组下发质量改进任务书，设定责任人、完成时间，由各质量控制小组组长组织成员开会讨论，形成初步意见后交由护理质量控制委员会核心组讨论，最终制定全院统一的标准，不断持续改进护理质量；对于某个科室自身存在的个性化问题，则由护理部的质量控制护士长发放反馈单、制定整改措施，进行专项指导与追踪，帮助科室完善和改进护理质量。

3 结果

3.1 明确了护理质量管理和控制的方向 没有规矩不成方圆，没有标准管理就没有方向。以往护理部都是向临床提要求、布置任务、加强检查。但在政策、规范、标准的传达及解读方面不够及时，所以出现了检查标准和实际运行不相符情况，由于指令不明确，沟通不畅通、不及时，临床科室抓不住质量管理的重点内容、重点环节，以至于管理者对检查结果不满意，护士长也感觉目标不明确，管理很吃力。基于此，护理部将台账引入了护理质量管理中，对规范护士长管理工作、提高护理质量起到促进作用。

3.2 规范护士长工作程序 科室常规台账的制定基本归纳了护士长的工作内容，并规范了标准，使护士长管有内容、查有标准、抓有重点，督促护士长进行自我训练，加强了护士长工作计划性，克服了盲目性。手册中记录了需要在何时完成哪些内容，哪些已经完成，哪些还未落实，一目了然，增加了工作条理性，提高了工作效率。月督导台账每月初下发，能够为护士长质量管理提供依据。目前各科室成立了质量控制小组，护士是科室一级质量控制的主导，对病人的安全负责，护士长将台账督导的内容和标准向护士进行解读和培训，引导护士将标准融入到工作中去，每位护士都会在自己的服务过程中进行质量控制，使标准不仅停留在制度层面，更能落实到日常工作中［6］。

3.3 便于护理部更好地了解护士长管理过程 科室常规台账中记录了护士长质量控制情况，从侧面给护理部提供了基层的质量信息。另外，护士长的其他管理活动如组织工作会议、业务学习、护理查房等也能从台账中体现出来，护理部也可从中了解其管理过程、管理水平和管理质量，指出护士长管理中存在的问题及不足，提出指导性意见，从而起到培养护士长管理能力、改进护士长管理方法的作用。护理部通过定时和不定时地对科室常规台账的考核，可以检查护士长工作计划的实施情况，督促护士长各项管理活动及时、有效地落实，克服了拖拉、造假、应付等现象，变护士长被动管理为主动管理，真正发挥护士长一级的管理功能［7］。

3.4 促进护理质量持续改进长效机制的建立 完善护理制度、流程、规范、常规是质量持续改进的基础［3］。台账督导和梳理也是医院质量管理不断完善化、标准化、细致化、规范化的过程。护理部和质量控制委员会对照政策、评审标准宏观上把控护理质量管理方向，制定质量运行的标准，对临床护理工作的开展提供正确的指导、指引。护士长根据台账督导内容和标准组织科室的质量控制小组成员从微观层面进行自查，查漏补缺，采用PDCA的方法，不断细化和优化流程，完善科室质量管理，达到质量持续改进的目的。目前，通过台账的督导，发现和改进了医院质量管理中存在的部分问题。护理部下发质量控制委员会发放任务书5次，下达任务21项，目前改进的项目包括：修订毒麻药清点本、转交接记录单、手术交接记录单、输血记录单；统一急救药品作用说明、统一全院翻身记录单、统一微量/输液泵签分类、制定跌倒坠床风险评估单及宣教须知、统一全院门诊便民措施、设计局部麻醉手术两方核查单、完善全身麻醉手术三方核查单、免疫阳性病人的管理、制定基础和专科并发症的预防及处理措施、环境清洁卫生标准化操作规程等。台账督导的检查路径也不仅是检查以往资料、访谈病人和家属以及护理人员，还着重采用了追踪检查的方法，对各护理环节质量进行考评［8］。每月台账督导有上月重点问题的追踪，在全院范围进行追踪检查，了解整改的效果；科室存在的个别问题由质量控制护士长深入临床一线进行科室层面的抽查与追踪；各科室也根据本月存在的问题进行整改，制定措施，对持续改进的内容进行6个月的追踪，评价改进的效果，不断提高护理质量。

3.5 提高了护理质量管理认可度和病人满意度 护士长对护理质量管理和督导的认可度提高，部分护士长认为护理质量台账的设立能够指导和促进护士长的管理工作，使之科学化、规范化和程序化，使护理三级管理真正落到实处，带动了全院护理质量的提高。台账的自查和督导能够切实发现工作中存在的问题，通过一线质量控制护士的贯彻落实、质量控制委员会的督导及统一标准、护理部质量控制护士长追踪等质量管理方式，能够从宏观层面进行政策指引和把控，从微观层面细化和落实，此种质量控制方法得到了护士的认可。每月台账督导内容下发后，护士长组织护士学习质量控制标准和要求，并且在护士长的带领下，一线护士参与到质量台账自查中，做到了有据可依，有章可循，能够更好地服务病人。这项举措也调动了护理人员参与质量控制的积极性，促进了病人优质服务的落实。在北京市医管局满意度调查中，病房病人满意度由2013年第一季度的87.52%提高到了2014年第一季度的90.84%。

综上所述，护理质量台账督导运用于护理质量管理中，规范了临床护理管理行为，让临床护理管理者从台账指引中知道质量管理的要求，切实落实各项标准，提高了护理服务质量。在护理质量台账督导中需要强调的问题：①台账内容不是一成不变，应根据国家政策、医院要求进行修订，每月督导内容也会根据现存问题重点进行督导；②台账内容可以有个性化，在护理部统一制定的科室常规台账、质量督导台账基础上，科室可以根据专科及管理特色增加本科室的台账内容；③台账督导问题的转化，充分发挥护理质量控制委员会的职能，群策群力，以政策为指引，寻找解决问题的方法，不断持续改进质量，完善管理机制；④保证台账自查的质量，在科室台账自查的过程中，调动临床一线护士的积极性，在护士长的带领下，鼓励护士参与质量控制与监督，让护士不仅去践行标准，更能相互监督，同时感受到自己的工作价值和意义，从而保证对病人的服务质量。

［1］陈竺.以深化医药卫生体制改革为中心，全面做好卫生工作，努力提高全民健康水平［R］.在2010年全国卫生工作会议上的工作报告［R］.2010－01－05.

［2］卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的通知［S］.2011－11－25.

［3］张文光.病区护理质量管理流程再造现状分析［J］.全科护理，2011，9（12B）：3290－3291.

［4］狄振鹏 .管理规范靠台账：好台账胜过好助手［M］.北京：机械工业出版社，2013：5－6.

［5］陈艳平，黄金，陈晋东，等.医院评审对护理管理改革的促进作用［J］.中国护理管理，2014，14（2）：116－117.

［6］黄桂玲.全员参与骨科护理质量管理的实践与成效［J］.中华护理杂志，2014，49（2）：186－188.

［7］周健，姚克勤，施听芳.重视护士长台账管理的体会［J］.当代护士，2002（12）：7－8.

［8］郦忠，吴定英，袁芳，等.追踪方法学在医院评审中的应用体会［J］.中国医院，2012，16（3）：15－17.