肝移植术行脾动脉环阻预防脾动脉盗血综合征的效果及其安全性

邹卫龙，张 薇，任秀昀，陈新国，沈中阳

肝移植术行脾动脉环阻预防脾动脉盗血综合征的效果及其安全性

邹卫龙1，张 薇2，任秀昀3，陈新国1，沈中阳1

目的 探讨脾动脉环阻术(splenic artery banding, SAB)预防肝移植术后脾动脉盗血综合征(splenic artery ateal syndrome, SASS)的效果及其安全性。方法 2004-01至2013-12，对127例肝硬化、脾脏增大、术前脾动脉直径/肝动脉直径(SA/CHA)≥1.5、术中HA血流<30 cm/s的肝移植患者(SASS高危者)采用预防性SAB(干预组)，观察其预防SASS效果及安全性。分析术中HA血流≥30 cm/s未接受环阻术的191例患者(对照组)手术前后情况，同时对两组部分资料进行比较。结果 干预组患者处理后肝动脉(CHA)血流量立即改善，环阻前(19.34±5.45) cm/s，环阻后(45.89±9.13)cm/s,P<0.001；阻力指数(RI)全部恢复到正常水平(0.5～0.8) ，移植术后无SASS发生，亦未观察到移植术后受者动脉相关并发症。而对照组术后发现SASS 17例(8.90%)，其中11例继发肝动脉血栓形成。结论 高风险患者预防性SAB具有可靠的疗效和安全性。

脾动脉盗血综合症；肝移植；血管并发症；肝动脉；低灌注；脾动脉环阻

脾动脉盗血综合征(splenic artery steal syndrome, SASS)是指原位肝移植(orthotopic liver transplantation, OLT)受者术后肝总动脉(common hepatic artery, CHA)通畅，但由于粗大的脾动脉(splenic artery, SA)“争夺”血流致使肝动脉向肝血流下降、移植物低灌注、肝组织缺氧，其发病率为3%～10%[1-3]。目前，就其防治策略尚无统一标准，笔者回顾性分析我院318例SASS高风险OLT患者的临床资料，旨在为OLT术后SASS的预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象选择 我院2004-01至2013-12，全部1792例OLT患者术前均接受CTA或MRA测定脾动脉(SA)和肝总动脉(CHA)管径并计算比值(SA/CHA)；SA测量位点位于胰腺背上缘脾动脉中部、CHA测量位点位于肝总动脉的肝固有动脉和胃十二指肠动脉分枝前。

第一轮筛选除外：(1)术前接受脾切除或脾栓塞；(2)儿童肝移植；(3)原发病非肝硬化门静脉高压；(4)部分肝移植；(5)再次或多次肝移植；(6) 肝动脉外科技术相关并发症、全身血流动力学紊乱，围术期因免疫因素、感染等因素导致的肝动脉低灌注；(7) 受体肝总动脉非起源于腹腔干；(8) 围术期非肝动脉低灌注死亡；(9)临床资料不完整等。再对符合条件的1385例进行第二轮筛选：根据文献[2]将术前CTA或MRA脾动脉直径超过肝动脉直径的1.5倍为参考标准，筛选出SASS高风险的318例。

术中根据肝动脉开放后多普勒超声监测CHA收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)再进行第三轮筛选，对术中PSV<30.0 cm/s的患者(SASS高危者)采取SAB(干预组，127例)；而将同期PSV≥30.0 cm/s、0.4

所有患者术后1～7 d，每日1～2次超声监测移植物血流，7～30 d内每周超声检测，6个月内每月行超声检测，此后每6个月进行1次超声检查。可疑者经股动脉行腹腔动脉造影(celiac arteriography, CA)以明确诊断。

1.2 方法 所有手术均由同一组医师完成(经典OLT 309例，背驮式OLT 9例)。(1)动脉吻合：供体腹腔干与脾动脉分支处成型袖片、受体肝总动脉与胃十二指肠动脉分支部成型袖片7-0或8-0 prolene缝线对端吻合。(2)SAB：干预组移植物肝动脉开放后，脾门前内侧游离部分胃结肠韧带，于胰腺上缘脾动脉搏动明显处剪开腹膜，游离显露1.5～2.0 cm脾动脉后，以不吸收3-0 prolene丝线连同扁桃体钳尖端双重捆绑环阻脾动脉，退出扁桃体钳使脾动脉缩窄至接近原始口径 2～3 mm[2]，检查无活动性出血后关闭小网膜囊裂口。(3)术后处理常规Tacrolimus为基础的三联免疫抑制方案；均接受阿司匹林(100 mg, 1次/d)或双嘧达莫(25～50 mg, 3次/d)预防血栓形成，血小板计数≥300×109/L患者应用华法林抗凝治疗。

1.3 肝移植术后脾动脉盗血综合征(SASS)诊断标

准[5,6]SASS可以没有明显症状或肝脏酶学升高/胆汁淤积，继发血栓形成时则表现出缺血性胆管损害，甚或严重的急性移植物功能衰竭等。其诊断标准为无肝动脉外科技术并发症，肝总动脉通畅而粗大的脾动脉 “争夺”腹腔干血流致使肝总动脉或肝内动脉血流降低、迟缓，移植物向肝动脉血流减少或消失、移植物低灌注、肝组织缺氧，继发肝动脉血栓形成是其重要的病理生理学基础，而多普勒肝动脉超声造影和CT肝动脉造影是其重要的诊断依据。

2 结 果

2.1 一般资料 318例中，男279例(87.74%)，女39例(12.26%)；年龄21～75岁，平均(49.67±9.46)岁。血型：A型125例(39.31%)，AB型29例(9.12%)，B型79例(24.84%)，O型85例(26.73%)。原发疾病中，丙型肝炎后肝硬化24例(7.55%)，乙型肝炎后肝硬化247例(77.67%)，酒精性肝硬化17例(5.35%)，隐源性肝硬化15例(4.72%)，自身免疫性肝硬化8例(2.52%)，wilson’s病1例(0.31%)，其他类型肝硬化6例(1.89%)。术前合并肿瘤患者148例(46.54%)。术后平均随访(38.4±30.9)月。干预组与对照组比较，性别构成、血型分布、原发疾病(包括是否合并恶性肿瘤)、肝动脉变异(17.3%vs10.5%)等方面无统计学差异，同时，年龄、Child-Pugh评分、肝脏功能、凝血参数、随访时间等方面比较也均无统计学差异(表1)。

2.2 脾动脉环阻效果和安全性 干预组经SAB处理后CHA血流明显改善(图1)，环阻前(19.34±5.45) cm/s，环阻后(45.89±9.13)cm/s, 前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)；RI恢复到正常水平(0.5～0.8)；SA血流得到有效遏制，环阻前(151.25±22.98) cm/s，环阻后(103.39±24.79)cm/s, 前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)；而门静脉(PV)血流环阻前后比较[环阻前(57.21±15.34)cm/s，环阻后(53.76±15.56)cm/s]，差异无统计学意义。

图1 脾动脉环阻术对肝移植受者肝动脉血流影响效果

干预组术后未观察到SASS发生，也无感染、排斥、动脉和胆道等相关并发症。对照组术中PSV和RI均在安全范围内，但术后早期即观察到17例(8.90%)SASS，其中11例(64.71%)在术后7 d内，其他6例分别在术后9、11、11、12、15、21 d确诊。11例(64.71%)继发肝动脉血栓形成。干预组术后与对照组比较，HA、SA、PV血流，以及术后7 d的PT、INR等指标均无统计学差异，仅术后7 d血小板计数明显高于对照组(P<0.01，表2)，有14例(11.02%)≥300×109/L，但亦未发生血栓形成等不良事件。

表1 肝移植术后脾动脉盗血综合征高危患者计量资料情况 ±s)

注：D7PT、D7INR为术后7 d凝血指标

表2 肝移植术后脾动脉盗血综合征高危患者术后资料 ±s)

注：D7血小板计数、D7PT、D7INR为术后7 d凝血指标

2.3 SASS处理结果 17例中，5例在腹腔动脉造影同时脾动脉螺圈栓塞，肝动脉血流改善，其余12例(含11例HA血栓形成患者经再次开腹手术栓/溶栓术后)肝动脉血流不能改善，即行脾动脉结扎3例，脾切除5例，肝动脉与腹主动脉吻合4例。12例患者中,3例经上述处理后肝功能不能改善和(或)不可逆胆道并发症接受再次肝移植恢复，2例因肝衰竭、继发感染死亡。

3 讨 论

肝移植术后其他技术相关并发症中也能观察到肝动脉血流灌注下降[4]，因此，动态血管造影或超声造影监测肝脏动脉通畅时出现的低灌注效应(PSV<30.0 cm/s，且RI<0.4或>0.8)是其诊断的重要标准[5,6]。本研究对筛选出的SASS高风险318例采取SAB，肝动脉血流立即恢复正常，SAB术后无SASS发生也未观察到其他动脉并发症或高凝导致的血栓形成相关并发症，而对照组中仍然有相当高的SASS发生率(8.90%)，说明SAB预防SASS效果满意，同时脾动脉血流得到有效遏制但不影响移植肝脏门静脉血流，具有安全性。

尽管SASS发生时肝动脉通畅，仍然有大量病理生理学因素可导致肝动脉入肝血流降低甚至消失，常见原因包括：(1)移植物本身病理学改变，如脂肪变供体和老年供体肝脏质地硬度增加、脂肪或纤维成分导致肝动脉床外周阻力增加，导致脾动脉“被动”盗血；(2)门静脉高血流量增加肝窦压力，导致肝动脉功能性血流降低，使血流早期、快速流向脾动脉；(3)脾动脉直径增粗、阻力相对较低对腹腔血管血流产生优势分流，这可能是“脾动脉盗血”最初概念来源，环阻或栓塞后脾动脉血流量显著降低正是有效阻断“虹吸”效应的影像学证据[2,3,7,8]。

大部分患者SASS发生在术后早期，除非特异性移植物肝功能恢复延迟外，继发肝动脉血栓形成(71.43%)是导致进一步胆道缺血性损害和移植物丢失的主要病理生理学基础。高风险患者OLT术中通过不可吸收缝线环形缩窄脾动脉，手术操作简单易行，既保证了肝动脉充分的向肝血流，又不完全阻断脾动脉血运，临床实践中未观察到明显并发症，移植物动脉血流和肝脏功能都得到明显改善，是肝移植患者明确诊断或高风险时一项理想的预防选择。

本研究中，发生SASS的3例接受再次肝移植，而2例因肝衰竭、继发感染死亡，提示忽视SASS及早诊断的严重后果。因此，术前、术中需要投入更多精力筛查SASS高风险患者，并积极施行术中SAB。

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(2015-01-10收稿 2015-02-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Evaluation of prophylactic outcomes and clinical reliability on splenic artery banding for splenic artery steal syndrome in recipients after orthotopic liver transplantation

ZOU Weilong1, ZHANG Wei2， REN Xiuyun3, CHEN Xinguo1, and SHEN Zhongyan1.

1.Department of Liver Transplantation and Hepatopancreatobiliary Surgery, 2. Department of Laboratory Medicine, 3. Department of Ultrasound， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate the criteria of prophylaxis of splenic artery banding (SAB) on splenic artery steal syndrome (SASS), and to evaluate their clinical outcomes and reliability in recipients undergoing orthotopic liver transplantation (OLT). Methods 127 consecutive OLT recipients suffered from liver cirrhosis combined with splenomegaly. Ratio diameter of pre-OLT splenic artery(SA) to which of common hepatic artery (SA/CHA) ≥1.5 and intra-OLT peak systolic velocity (PSV)<30 cm/s had been performed SAB in this hospital between January, 2004 and December, 2013. We reviewed their clinical data of clinical outcomes and safety. Results The sluggish and dim PSV of the patent hepatic artery increased immediately in the mean PSV from (19.34±5.45)cm/s to (45.89±9.13)cm/s (P<0.001), and resistivity index (RI) of HA rehabilitated to reasonable level (0.5-0.8) after intervention, without SASS or any artery-related complication detected. However, there were 17 cases SASS out of 191 patients exempted from SAB because of their intra-OLT PSV≥30 cm/s, and 11 cases of them secondary by HA thrombosis. Conclusions SASS is an important but often underdiagnosed cause of graft ischemia after OLT. Prophylactic SA banding deserves to be applied in patients risking on SASS for satisfactory results and reasonable safety.

splenic artery steal syndrome; liver transplantation; vascular complication; hepatic artery; hypoperfusion; splenic artery banding

科技部863计划资助项目(2012AA021006)；武警总医院临床创新项目(WZ2014030)

100039 北京，武警总医院：1.肝移植和肝胆胰外科，2.检验科，3.超声诊断科

邹卫龙，博士，副主任医师，E-mail:wlzouah@sina.com

沈中阳,E-mail:shenzy@sina.com

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