清代医疗行政管理制度

彭浩晟

（广东医学院，广东 东莞 523000）

在清末改制以前，清代的医疗行政制度沿袭前代的做法，主管医事的机构大致分为两个系统：一是掌管医药政令、医学教育的太医院；一是负责日常“供御”医药的御药局，主要应对皇室及贵族疾病。前者虽说有国家医药卫生管理机构的性质，但仍要负责皇室及贵族的医疗保健事务，两个系统的机构不相统属。另外还设立“惠民医局”，应对民间疫病。清末，西风东渐，清政府在医政改革上学习模仿西方的卫生管理体制、疫病防治模式，奠定了近代中国医疗管理的新体系。

一、清代以前的医疗行政管理制度

中国的医疗行政管理制度可追溯到殷商时期。从殷墟出土的大量甲骨文中，不乏记载着一些与殷商王室密切相关的医疗活动，可以看到当时人们已经开始运用一些药物、针灸乃至按摩、食疗、药酒疗法等等。由于医疗技术还相当落后，人们对疾病的认识非常缺乏，很多疾病都无法运用医疗手段来诊治，因而更多地求助于巫术。专家们通过对甲骨文的研究发现，甲骨卜辞中多次出现“疾小臣”一语。“疾小臣”应该是当时管理商代宫廷医药的医官。疾小臣属卿士，是巫医的管理者，职责除了占卜以外，还负责针灸、按摩、药物等，从其职责看，疾小臣可以算是最早出现的御医。不过，在巫医共存的殷商时代，巫是时代的主宰，掌握着国家的命脉，医巫之间的矛盾一直存在着，这个时候显然医的地位要低微很多[1]。

我国古代医事制度，以文献为依据，可以追溯到周朝。《周礼·天官家宰》云：“医师上士二人，下士四人；府二人，史二人，徒二十人。食医中士二人，疾医中士八人，疡医下士八人，兽医下士四人。”唐代贾公彦《周礼·义疏》曰：“医师者，众医之长，故掌医之政令。”此外，《周礼·地官司徒·司救》还提到巡视救济病民，《周礼·春官宗伯·男巫》提到逐疫制度，等等。根据这些记载，可以推断出，在西周时期，周代已经设立了称之为“医师”的医政机构，其长官亦称“医师”，是众医之长，掌管国家医药政令，负责王室和邦内的医药事务。当时医生分食医、疾医、疡医、兽医四科，建立了比较严格的医疗考核制度，以衡量医官的成绩来决定奉禄。

到了秦朝，医师已改称为太医令。《史记·扁鹊仓公列传》记载，“秦太医令李醯自知伎不如扁鹊也，使人刺杀之。至今天下言脉者，由扁鹊也”。这是文献中关于太医令的最早记载。二十四史中的《宋书·百官志》云：“太医令，一人。承一人。《周官》为医师，秦为太医令，至二汉属少府。”实际上西汉有两个系统的医官官署，都称作太医，一个属于太常，一个属于少府，其长官皆称太医令，副手称承。东汉时，只在少府下设太医机构，两个系统归一。沈约《宋书·志第三十·百官下》：“太医令，一人。丞一人。《周官》为医师，秦为太医令，至二汉属少府。太官令，一人。丞一人。《周官》为膳夫，秦为太官令，至汉属少府。”

太医令的称谓一直延续到隋、唐、宋。“太医院”的名称则始自金朝。金代出现“太医院”的名称，同时设有御药院、尚药院（负责皇帝的保健饮食）与之并同级，一起归属于“掌朝会、燕享”的宣徽院，第一次将主医事的机构归于一个部门之下。元代继承了“太医院”的称呼，但对其制度作了根本的改革，使太医院完全成为国家最高医事管理部门，而服务于皇帝的御医系统只是它下属的一个分支。太医院总领天下医政，分设官，形成自上而下网状辐射体制，产生了超越前代的十分严密复杂的医官制度。有专掌回回药事的回回药物院，有专为宫廷提供、制造药物的御药院、提供香料的御香局，有主治疾病的御药局和行御药局。在中国古代医官制度史上占有不可忽视的地位。元代还设立了给普通百姓提供医疗服务的惠民局、主管医疗教育的医学提举司、管理民间医生和医疗纠纷的官医提举司。明代医疗机构设置比较简单。据张廷玉《明史·职官四》载：“太医院。院判一人，吏目一人”。

二、清代改制前期医疗行政管理法律制度

1644年，清朝建立。清朝在制度与政策层面呈现出典型的“清承明制”特征。清代改制以前的医政，基本上沿袭了明朝旧例，主要有两大系统，一是医政管理系统，即太医院；二是医疗机构，以御药房为代表。

太医院设置于清初，太医院院使正五品，总揽医药行政及医疗大权。其职责是掌医之政令，率其属以共医事；掌九科之法以治疾；掌灸制之法以制药。专诊视疾病；修合药饵之事。清代典制中的规定太医院的具体职掌为：“侍值、进御、扈从、奉差、储药、祭先医、诊视狱囚、施药”[2]。

1.侍值。既太医院医官各以所业专科，在宫内各处及皇帝驻跸的园囿值班诊视疾病。侍值分宫值和六值[2]。宫值也称内值，“内值供奉者奏派之宫值是也，昼侍外廷夜值宫内，职专诊视，较之特检备顾问者，固有繁简之别，吏目以下各员皆得充任，要在品端术精，所负之责亦云重矣”[3]。六值即外值，“外值供奉者照例轮充之六值是也。东药房在禁城左掖，西药房在紫禁城右掖，西药房以院使院判御医为班领，以各吏目分班轮值，东药房以御医为班领，以吏目医士分班轮值”[3]。

2.进御。太医院医官为皇帝烹调御药。太医院医官请脉后开方，并在日期下加署姓名呈进；其后，太医院医官会同内监在御药房煎烹汤药或者监视御药房的制药医生配制药饵[4]。

3.扈从。在皇帝外出巡幸时，太医院派遣医官随侍圣驾[4]。

4.奉差。既医官承蒙派遣，执行皇帝指定的医疗任务。例如为王公大臣、外藩公主、额驸及台吉等诊治疾病[4]。

5.储药。指存贮各省每年额解的药材[4]。

6.祭先医。每年二月、十一月上甲日，在太医院的景惠殿行祭先医礼[4]。

7.诊视狱囚。顺治八年规定，设刑部应差冠带医士一名，每月发给药价银米，为患病囚犯治病，六年后差满回到太医院，升职为吏目[4]。

8.施药。顺治十一年在景山东门外盖造三间药房，差遣太医院官，向满汉军民人等施药，对民众实行医疗救助[4]。

御药房始于南朝梁代之尚药局[5]。逐渐演变为皇家保健、医疗等皇家卫生机构。尚药局在宋代更名为御药院，明代而称御药房。清代御药房设置于顺治十年，顺治十八年裁撤。康熙六年复设。康熙三十年七月裁汰总管首领太监，派内管领一人，副内管领二人兼管，自此御药房改归内务府管辖。这种隶属关系一直沿袭到清末。

清代御药房的职掌不外乎以下几个方面：[6]

1.轮值诊脉看病。太医院医官以所业之科，在宫中东、西药房等处待值，以备差遣。据中国第一历史档案馆所藏《太医院入值官员名册》显示，晚清时期上自院使下至肄业生，太医院每日轮流入值的医官共102人。侍值医官入各宫请脉看病，须由御药房太监带领前往。

2.制备各种成药。清廷制备药物的制度也相当严格。对不同药品在配制过程中的折耗定额便是一例。比如，配制丸散等药，每斤折耗四两；配制人马平安散，每斤折耗一两；熬光明膏，每一斤黄连，加细药熬，净得膏十四两；和蜜丸，每十六两净药入炼蜜八两，共得药二十四两；面糊为丸，每十六两净药，得药十八两；水丸，每净药若干，仍得原数[7]。

3.为帝后煎调御药。为帝后烹调御药，必须在太医院医官和御药房太监共同监视下进行，每一剂备两服，煎时两服合为一服，煎熟后，分别放在两个器皿中。其中一个器皿中的药液，太医院御医、内臣次第尝服，另一器皿进呈御前。有时太医院医官并不参与煎调，而是将处方奏明，交给御药房按方烹调[7]。

4.皇帝出巡时携药扈从。清帝出巡时，通常有一支由多个机构组成的庞大队伍随行，御药房便是其中之一。如乾隆四十一年正月，乾隆帝巡幸山东，随行的便有御茶房、随事奏事处、自鸣钟处、敬事房、做钟处、御药房、熟火处等机构[9]。

5.备办香薷汤及各处做佛事活动的药物。清制，每年自小暑日至处暑日，在乾清门、圆明园宫门、出入贤良门各安设香薷汤，以供王公大臣、宫中等人服用，用来预防署病。所用的香薷、藿香、檀香、茯苓等药物由御药房备办。

三、清末改制后的医疗行政制度

光绪二十六年十二月初十（1901年1月29日）﹐清政府颁发上谕，命各省督抚及政府大员议奏政事，通常称清廷此举为“新政”。同年4月21日﹐又命成立督办政务处，作为清朝中央政府推动“新政”的专门机构。清政府为了提高中央至地方的行政效率，对原有机构进行了一些改变﹑裁减和合并。其中，医疗行政管理机构也进行了重大调整。

1905年清政府设立了巡警部[110]。巡警部分设5司16科。5司中有警保司，而警保司分为保安科、卫生科等四科。其中卫生科负责考核医学堂之设置，考验医生给照，并管理清道、防疫，计划及审定一切卫生、保健章程。卫生科有员外郎1人，总理科务；主事1人，办理科务；一、二、三等书记官若干。

1906年，清政府设民政部，原巡警部警保司卫生科归属民政部，并升格为卫生司。卫生司有郎中一人。员外郎、主事各二人，七品京官一人，并设六七品医官各一人。卫生司下设保健科、检疫科、方术科。保健科负责查饮食物品，清洁江河通道、贫民卫生及工厂、剧场公共卫生。检疫科负责预防传染病、种痘、检霉、停船检疫。方术科负责考医、验稳婆、验药业、管理病院。不过，新设巡警部之卫生科后，太医院等机构依然存在，以至机构功能有所重叠，这是新旧交替体制尚未理顺的反应。

从巡警部警保司卫生科到民政部卫生司，这是我国历史上第一次出现以“卫生”一词命名的中央政府机关，即第一次出现专管公共卫生的国家常设机构。中华民国建立后，仍设卫生司，直到1928年，南京政府改设卫生部，使之升格为一个独立的政府部门，并一直延续到今天。

京师也成立相应的医疗管理机构，如京城内、外城巡警总厅即成立卫生处。卫生处主管清道、防疫，检查食物、屠宰、考验医务、药料，并管理卫生警察事。卫生处分设四股：清道股、防疫股、医学股、医务股。清道股主管清洁道路、公厕，运送垃圾，禁止居民泼污水等。防疫股主管预防传染病，种痘，检查病院、兽疫屠场、食店。医学股主管医学堂、病院情况，调查医生、药品、书籍，统计生死人数。医务股主管救治疾病、稽查厂场卫生、制造药品。

1906年设民政部后，内、外城巡警总厅遂隶属民政部，仍设有卫生处。卫生处掌管清道、防疫、检查食物、屠宰、考验医务等，下设一、二两科。第一科主管清洁、保健、防疫等事宜。第二科主管医务、化验、戒烟等事宜。

卫生处附化验所。内、外巡警总厅在梁家园附设有卫生处化验所，以办理化验事物。所长1员，以厅员或化验员兼充，依办事规则所定，接受厅丞的指挥监督以及卫生处俭事的指导，管理本所一切事务。化验员2员，由医学或药学格治学专家充任，专掌化验事务。艺手2员，辅助化验员，办理化验事务。译员1员，从事本所翻译事务。庶务员1员，经理本所一切庶务。

京师之外设立卫生课。1907年“各省按照奏定官制通则，设巡警1员，受本省督抚节制”，“巡警道应就所治地方，设立警务公所……公所分四课”其中有卫生课。卫生课“掌卫生警察之事。凡清道、防疫、检查食物、屠宰、考验医务、医科及官立医院各事项皆属之”①《大清光绪宣统新法令》，第一函第4册，第二类管制。。可见1907—1911年间，各省由巡警道官员主持，设警务公所之卫生课，负责卫生、防疫、建立医院、设牛痘局等，是地方政府应对疾病的重要举措之一。此外，在州县“酌设佐治各官”，其中“有警务长一员，掌消防、户籍、巡警、营缮及卫生事宜”。

由上可知，清末已初步构成从中央到地方的卫生行政网络，这是政府应对疾病的有力措施，对于后来的政府是一个重要的借鉴。

除此之外，清末京师也设立了官医局和内、外城官医院作为官办的医疗机构。清末京师，疾病流行。贫民和乞丐患病后无专门的医疗机构为之诊治，只能听天由命，或暴尸街头。对此给事中吴鸿甲于1902年奏请设立官医局，得到光绪皇帝的准允，下旨：“给事中吴鸿甲奏请安插流丐，并设立医局一折，京师贫民众多，天气炎热，易染疾病，亟宜设法保全，随时医治。着加恩赏银子一万两交张百熙、陆润痒会同顺天府五城御史妥议章程，认真兴办，以卫民生而迓天和”②“上谕电传”，《大公报》，1902年6月25日。。

京师官医局，总局设在外城沙土园，分局在内城，外城各设两处，外滞留京城的贫民病人而设，诊查投药均为免费。没有病房，只有门诊。经费除西太后的1万两之外，其余由有志之士义捐。1910年官医局划归民政部管理，“陆凤石相国督办五处医院常年由库拨银五万两以助经费，救活之人更仆难数。现闻相国拟将此五处医院划归民政部卫生司管理，以专责成”③“时事要闻”，《大公报》，1902年9月11日。。清末京师官医局和前代的“惠民药局”一样，属于救治贫民的应急性医疗机构，而还没有中国人自己开办的针对普通平民的医院。而当时京城已有七八家外国人开办的医院，虽然规模不大，但对百姓开放。在这种情形之下，清末新政期间，政府在京师先后开设了内城官医院和外城官医院，这一举措填补了当时我国缺少平民医院的空白。

1906年巡警部奏请设立内城医院。1906年8月1日内城官医院在东四钱粮胡同开诊，应诊人很多。因内城官医院疗效明显，颇受民众欢迎。1908年，民政部又奏请朝廷设立外城医院，外城医院选址在梁家园。卫生司郎中唐坚由于创设内城官医院有功，颇受民政部的赏识，又被派往筹办外城官医院。

内、外城官医院，是近代京城最早的官医院。名为医院，还兼管防疫、卫生。医院由内外巡警总厅派人常驻进行管理。内、外城官医院是许多医院的通称，内城官医院和外城官医院都设有几所分院。

封建社会中，太医院主要为皇室服务，普通百姓则被拒之门外。到了清末，才产生了内、外城官医院这些专为百姓看病的医院，它标志着我国医疗卫生事业开始从宫廷走向民众。在传染病盛行的清末，京师官医院为百姓少受瘟疫之苦，做出了应有贡献。

归纳起来，清代医疗行政管理制度发生了重大变化，既承接了前代制度，又随时代变化，建立了近代新型医疗行政管理制度，奠定了近现代以来的医疗行政管理制度的基础。这里面有很多的内容值得我们去思考，特别是当前中国医疗行政管理正在进行改革，研究清代医疗行政管理制度及其近代转型或许有所启迪。

[1]赵阳.历代宫廷御医档案揭秘：御医[M].北京科学技术出社，2006：2.

[2][清]昆冈，等.钦定大清会典事例（第 1105卷）[O].光绪十五年，石印本.

[3]任锡庚.太医院志[M].石印本 1923：8.

[4][清]昆冈，等.钦定大清会典事例（第 1105卷）[O].光绪十五年.石印本.

[5]梁峻，梁淳威.御药房考略[J].中医文献杂志，2007，（2）.

[6]关雪玲.清代宫廷医学与医学文物[M].北京：紫禁城出版社，2008：13－18.

[7]故宫博物院.故宫珍本丛刊、钦定内务府则例二种（第309册）[M].海口：海南出版社 2000：385－386.

[8][清]昆冈，等.钦定大清会典事例（第 1105卷）[O].光绪十五年.石印本.

[9]中国历史第一历史博物馆.康熙朝满文朱批奏折全译[G].北京：中国社会科学出版社1996：1701.

[10]张磊.清代北京中医医疗模式研究[D].北京：中国中医科学院，2007.