房颤药物治疗体会

徐爱年

(甘肃省武威市中医医院内科 甘肃 武威 733000)

房颤药物治疗体会

徐爱年

(甘肃省武威市中医医院内科 甘肃 武威 733000)

心房纤颤是临床上最常见的心律失常病症之一，也是脑卒中、心功能障碍的重要危险因素。近几年来从统计学资料分析，房颤的独立危险因素，包括年龄、性别、相关心脏疾病，高血压、糖尿病、心肌梗死等基础疾病引起的心房纤颤，但高血压仍成为房颤最常见的危险因素。从目前房颤的治疗原则，仍以积极治疗基础心脏疾病、控制血压、血糖、纠正电解质紊乱或心衰等，解除导致房颤的诱因。对初发房颤数周或是房颤持续时间不详的患者，伴有心悸、胸闷等血液动力学有改变者，可首选抗凝和控制室率、节律的药物治疗，以达到恢复窦性心律，改善症状的目的。

1.房颤心室率控制

1.1 洋地黄类药物，选择适用于白天或夜晚，劳动或运动时明显出现心室率快的患者，特别是心衰合并房颤者，可使用洋地黄增加心肌收缩力，缩小心腔，减少心肌耗氧量，抑制房室减慢心室率，尤其对心室率＞90次/分的快速房颤患者，也开选用西地兰静注，但注意老年和肾功能不全者易发生药物中毒，用量从小剂量0.125mg开始一日一次口服。

1.2 非二氢吡啶钙拮抗剂(ACEI)常选用地尔硫卓和维拉帕米，它们是控制休息或运动时心室率快的房颤患者的较为有效的药物，特别是对房颤合并哮喘，肺心病患者经临床用药观察，该药可提高房颤患者劳动和运动的耐受力，并能减少已复率患者的复发，但对心力衰竭房颤的患者应注意药物的负性肌力作用。

1.3 β受体阻滞剂适用于房颤伴有交感神经张力高的房颤患者。如手术后新发房颤，甲亢患者的房颤，神经元因素引发的房颤等，从研究资料证实，目前口服控制心室率的作用，优于非二氢吡啶类和洋地黄类药物。在选择该药治疗心衰合并房颤时，注意药物的负性肌力作用，应从小剂量开始逐渐加大药物用量。

1.4 其他抗心律失常药物，如胺碘酮具有抑制交感神经和钾通道阻滞作用，可选择用于房颤合并快速室率的患者，也开使用于以上药物治疗心室率有禁忌症或是治疗无效的房颤患者，但此药使用时应注意心肌抑制和心脏外的毒性副作用。

2.房颤节律的治疗

房颤节律治疗较室率治疗优越，易于控制房颤节律，但二者无明显心脏卒中、死亡率的统计学意义。众多学者认为，基础心脏病较轻，体质免疫力较好，有症状而年轻的房颤患者药物转复效果较好。房颤节律治疗的药物，类钠通道阻滞剂或类抗心律失常药物，能够显著有效的减慢心脏不应期，通过竞争性阻滞β肾上腺受体来减慢房颤节律达到治疗效果。如c类药物多选择用于无器质性心脏病或新进发生房颤的转复治疗。类代表药物胺碘酮，可有效地控制器质性心脏病并发的房颤节律，并能较好的控制活动与静息时的心室率。

非抗心律失常药物的选择，能防止病损心脏重构，防止房颤的发生，从现有的临床资料表明，ACEI和ARB、他汀类药，通过干扰房颤特异性信号，转导通路降低血脂，改善心肌炎症反应，降低房颤的发生率。

3.抗凝治疗

房颤时缺血性卒中的重要独立因素，他可以使各年龄段人群的卒中发病率较正常人群高达4-5倍，所以房颤病人的抗凝治疗时预防脑卒中发生的重要手段。参照2006年更新后的房颤指南分层标准：低位因素或有抗凝禁忌症的房颤患者，采用阿司匹林75-300毫克日一次口服。国内多项资料研究表明，华法林比阿司匹林能更有效的降低非瓣膜病房颤患者的卒中发生率，但阿司匹林联合华法林口服治疗，增加患者出血并发症，所以新指南不主张阿司匹林合用华法林治疗房颤。此后对于合并血栓、栓塞高危因素的患者，如有脑卒中史、严重心衰者应考虑早期重叠应用肝素或低分子肝素治疗。值得注意的是年龄是引起血栓、栓塞的危险因素，也是引起出血的危险因素，因此对75岁以上的老年患者，用药应从小剂量开始，而且华法林抗凝作用易受机体及外在因素的影响，个体差异较大，应用过程中需严密监测出凝血时间。临床上应根据房颤的危险分层选择抗栓治疗策略，无论房颤的类型和窦性心律维持情况，房颤伴脑卒中患者如果无禁忌症均可需长期华法林抗凝治疗。目前临床研究共识均肯定华法林长期抗凝治疗的确切价值。

3.1 新型抗凝药物的研究，主要是以华法林作为标准对照进行，重点研究安全性评价、干扰因素、抗凝机制以及抗凝强度等。目前关注最多的是直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂，多无必要监测INR值，该类药物起效迅速，但是价格相对较高。

华法林初期用量为2.5-3毫克/d，起效时间为2-4d，5-7d达到治疗高峰，初期治疗应隔日监测出、凝血时间，连续7次监测在目标范围以内，改为每周监测2次，稳定后为每月复查一次，华法林服用从小剂量开始，增幅一般为1.5毫克/d，并及时监测出、凝血时间，对一些出血风险较高的患者宜同时口服维生素K1预防出血。

4.房颤治疗的现状与未来

经大量循证医学调查显示，心房纤颤是最常见的心律失常的病征之一，我国的房颤发病率约为0.77%，经临床大量资料研究表明，随着年龄的增长而发病率不断升高，预计未来我国房颤人群的发病率还会将持续增长。由房颤诱发脑卒中等疾病的风险较普通人群高出4-5倍，且病死率、致残率远高于其他原因引发的脑卒中。但目前在以上诸多药物治疗同时，而华法林虽然有很多缺点，但药物治疗仍是抗凝治疗的经典药物，对房颤病人抗凝治疗预防和减少病发症唯一选择药物。

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1009-6019(2015)09-0081-02