疤痕子宫足月妊娠孕妇阴道分娩的产程管理及护理的研究进展

喻妃

(浙大医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006)

疤痕子宫足月妊娠孕妇阴道分娩的产程管理及护理的研究进展

喻妃

(浙大医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006)

疤痕子宫;阴道分娩;产程管理;护理

随着国家二胎生育政策的放开疤痕子宫再次妊娠的孕妇越来越多。目前剖宫产孕妇中因疤痕子宫指征而选择剖宫产手术的孕妇占所有剖宫产指征的比例约50%，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素［1］，疤痕子宫再次分娩导致患者的住院时间延长、手术难度增加，手术过程中出血量增加，住院费用增加及死亡率增加。子宫下段疤痕子宫的剖宫产指征并非绝对剖宫产指征，首次剖宫产并不需要永久剖宫产［2］。国内外已有诸多对疤痕子宫足月妊娠经阴道分娩成功的报道及研究，国外Darid报道对7322例疤痕子宫足月妊娠产妇进行阴道试产，其成功率为87%［3］。有研究表明，剖宫产后再次妊娠经阴道分娩尽管存在一定风险，但是经过认真评估试产条件，慎重选择分娩方式，严格掌握适应症，严密观察产程，做好产时监护，以及必要的心理护理及镇痛处理，行阴道分娩仍是可行的。本文对这些研究进行综述，以期为临床护理工作提供依据。

阴道试产的指征及注意事项

1.阴道试产的指征(1)前次剖宫产距此次妊娠时间不少于2年，但并不是间隔时间越长越好［4］。临床研究证实，第一次手术后2～3年子宫疤痕处愈合好，子宫肌层弹性好，是阴道分娩和怀孕最佳时机，超过3年子宫肌层纤维化，子宫过大或分娩过程中随着子宫收缩反而增加子宫破裂的风险;(2)前次剖宫产为子宫下段切口，切口愈合良好，切口处无破裂及感染;(3)此次妊娠除了疤痕子宫外没有任何剖宫产指征，没有妊娠合并症及并发症;(4)根据产妇的身高，体重，腹围，孕期体重增加控制25斤左右，产妇骨盆大小，和根据胎儿双顶径评估胎儿体重确定可试行阴道分娩;(5)无头盆不称，宫颈Bishop评分≧7分［5］;(6)B超提示子宫下段前壁完好，胎盘附着处子宫壁厚度在4mm以上，子宫壁在妊娠16周时最厚，为2-2.5cm，足月厚度不及一半，约为0.5-1cm［6］;(7)产妇所在医院具备手术、输血、抢救条件，可以应对分娩过程中所碰到的各种情况并有有效的处理流程;(7)产妇及家属了解并接受试产风险后，签字要求阴道分娩。

2.阴道试产的注意事项(1)应详细了解病史，特别是首次剖宫产情况，手术地点，手术指征，新生儿情况，术后伤口愈合等;(2)仔细了解孕末期子宫原疤痕情况，产妇作为妊娠高风险者，体检时对于临产者，应仔细触摸子宫下段是否触及异常突起、包块等，可能为外突的羊膜囊或部分胎儿肢体，可适当增加产妇妊娠后期的B超次数了解子宫壁疤痕情况，胎儿大小情况;(3)严格控制阴道试产的指征;(4)选择在有剖宫产条件，产科抢救条件比较好的医院阴道分娩。

产程的管理及护理

1.第一产程的管理(1)产程中严密观察子宫收缩、疤痕处有无压痛、胎心音、宫口开大情况、胎头下降情况，做好胎心监护及记录，每2小时阴道检查一次，重视产妇主诉，视宫缩情况及胎次或有特殊主诉时可适当增加阴道检查，分析产程进展是否正常。(2)饮食指导鼓励产妇进食自己喜欢的食物，在第二产程时，可给予红牛等抗疲劳性饮料等，为了补充热量，可给产妇提供优质巧克力，因巧克力不仅含有蛋白质、糖类、而且含有无机盐和维生素，所以是分娩时产妇较为理想的辅食［7］。鼓励多饮水，即时排出小便，以排空膀胱，有利于胎头下降，促进自然分娩。(3)指导运动和体位，在分娩过程中，若无破水或非处于麻醉镇痛分娩情况，产妇可自主选择舒适体位或行走或借助妊娠球等各类促进妊娠分娩物品加速分娩进展。(4)严密观察子宫疤痕部位有无压痛，子宫收缩强度、持续时间及频率，有无病理性缩腹环，注意尿色，有无血尿，观察产妇生命体征，重视产妇主诉，结合胎心监护综合分析，及早发现子宫先兆破裂征象，多数子宫破裂往往由不全子宫破裂瞬间发生，无破裂征兆，故应用B超观察子宫疤痕回声状态非常重要，若子宫下段前壁厚度≥3mm，各层回声连续均匀时方可继续阴道分娩［6］，否则准备手术。(5)产程中谨慎使用缩宫素类药物、镇静药物，预防子宫破裂。(6)整个产程中保持静脉输液通路的开放以备抢救。

2.第二产程的管理(1)宫口开全，适当利用助产技术，尽量缩短第二产程，可行会阴侧切术或增加胎头吸引器的使用，加速分娩，尽量不使用加腹压等外力，避免子宫破裂。(2)分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压，脉搏，宫缩的强度及频率，下腹压痛等情况做好随时手术的准备; (3)胎儿前肩娩出后给缩宫素20U肌注。

3.第三产程的管理按摩子宫，促进胎盘娩出，胎盘娩出后常规探查宫腔，检查子宫颈、宫腔是否完整，胎盘有无残留，观察阴道流血，侧切伤口皮内缝合，观察子宫收缩情况，及时发现子宫收缩不良，避免因子宫收缩不良导致的产后出血。

4.产后护理产后2h继续在待产室严密观察生命体征、子宫收缩、阴道流血、侧切伤口情况，母婴同室者早吸吮，早期母婴肌肤接触，不仅可促进母婴的感情交流，也可促进子宫收缩，恶露排出。没有妊娠期糖尿病者可以给予喝红糖水，督促2h后起床排空小便，以利于子宫收缩。2小时后无异常送回病房继续观察。

5.疼痛护理妊娠分娩是一个复杂的生理和心理过程，剧烈的疼痛不仅会影响产妇的心理，而且还可能引起胎儿的病理和生理变化［8］。分娩疼痛使产妇处于应激状态，对母儿相当不利［9］。(1)在宫口开3cm后可以为产妇安排导乐陪伴式分娩［10］，一般选择助产士或多年工作经验的产科医护人员"导乐"陪伴分娩，导乐师全程陪伴，利用拉马兹呼吸配合和按摩疗法，缓解分娩疼痛并给予心理支持，在对产妇的分娩过程中予以导乐分娩，可通过全程式的陪伴和指导能够有效的监测产妇分娩过程中有无异常。(2)通过药物减少分娩疼痛并减少对产妇的伤害，硬膜外麻醉镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法［11］，病人自控硬膜外镇痛(PCEA)不仅对胎儿和新生儿无影响，而且还能降低胎儿酸中毒的发生率、改善胎儿的羊水性状对胎儿和新生儿有利［12］。硬膜外麻醉镇痛不仅镇痛效果理想，若自然分娩失败，还可继续用于剖宫产麻醉。有研究表明只要严格掌握疤痕子宫经阴道试产的适应证、注意事项以及硬膜外麻醉适应证及禁忌证，瘢痕子宫再次妊娠是完全可以在硬膜外麻醉镇痛下经阴道分娩［13］，从而降低了剖宫产率，有效减轻分娩时的疼痛，并且实施分娩镇痛并不增加子宫破裂，胎儿宫内窘迫发生率，有利于缩短第一产程，降低剖宫产及产钳助产率。

6.心理护理由于疤痕子宫待产妇经历过剖宫产手术，对分娩方式的选择情绪复杂，多有诸如忧虑、烦躁、恐惧甚至抑郁等不良情绪，担心子宫破裂的风险，因此首先强调心理护理，介绍本院疤痕子宫成功阴道分娩的事例，综合分析产妇的情况，告诉其阴道分娩的可行性，增强其阴道分娩的信心，鼓励有阴道分娩指征者接受阴道试产。

小结

严格掌握阴道分娩适应症，同时严密观察产程，做好产时监护及护理是疤痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩成功的前提，提高医生及助产士阴道分娩的操作技巧，进而降低对产妇的要求，做好阴道试产分娩优势的宣传，使产妇及家属对阴道试产有深入的认识，使更多的疤痕子宫妊娠孕妇选择阴道分娩，可有效降低剖宫产率，提高自然分娩率。

［1］隗洪进，隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：414.

［2］苏应宽主编.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，1992：424.

［3］田乔(译).剖宫产术后阴道分娩.中国实用妇科与产科杂志，1996，12：58.

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［5］谢幸苟文丽主编.妇产科学.人民卫生出版社，2013，189.

［6］李秀芳主编.妇产科超声诊断学.西安：世界图书出版公司，2002：81.

［7］凌萝达，顾美礼.难产.重庆出版社，2004：258-274

［7］龙正蓬.256例疤痕子宫足月妊娠分娩方式分析.华夏医学，2013，26(3)：512

［8］文伟名.无痛分娩的研究进展.中国医学工程，2013，21(5)：195 -196

［9］龙翠燕.非药物性分娩镇痛的临床应用.华夏医学，2008，21(4)：870-872

［10］王立春，陈志芳，葛莉，李春辉.分娩镇痛伴导乐分娩的临床观察.当代医学，2014，20(6)：82-83

［11］何孔源.分娩镇痛的临床应用观察.中华麻醉学杂志，1989，9 (2)：102.

［12］徐志华.PCEA分娩镇痛对产妇、胎儿和新生儿的影响.苏州：苏州大学，2008：1.

［13］陈明华，刘银华.瘢痕子宫妊娠经阴道无痛分娩临床观察.中外医学研究，2012，10(6)：38-39

R714.3

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1009-6019(2015)09-0247-02