颅内假瘤样脱髓鞘病的临床表现和病理特征分析

靳腾龙 孙红卫 张鹏 罗文正 田研

(郑州大学第一附属医院河南郑州450052)

颅内假瘤样脱髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions，TDL)是一种比较少见的有占位效应的中枢神经系统脱髓鞘病变，该病的临床表现、影像学与脑肿瘤非常相似，极易误诊而延误治疗。现回顾性分析郑州大学第一附属医院近5 a收治的13例经手术病理证实的TDL患者资料，并结合文献分析其特点，以提高神经科、神经影像及病理医生对该病的认识。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取郑州大学第一附属医院近5 a收治的13例经手术病理证实的TDL患者，其中男性7例，女性6例;年龄35～71岁，平均52.6岁;病程5 d～3个月。首发症状表现为头痛、肢体麻木无力、失语、视物障碍等。3例发病前有感冒病史，1例发病前有接种疫苗史;2例曾反复发病，可见复发－缓解现象。

1．2 临床表现 影像学检查显示病灶直径均大于2 cm，均有占位效应;10例为单发病灶，位于侧脑室旁、基底节区或脑叶;3例为多发病变位于基底节区及同侧脑叶。13例均行头部CT及MRI检查。病变在CT上均为低密度。MRI上均为长T1长T2;T2 FLAIR上均为高信号;DWI上11例呈高信号，2例呈低信号;MRI增强扫描9例呈闭合或非闭合环状强化(见图1)，即“开环征”，并且于矢状位、冠状位可观察到病灶长轴有垂直于侧脑室表面的倾向，即“垂直脱髓鞘征”，4例为病灶中心片状强化。5例行头部MRS结果(见图2)均为病变侧N－乙酰天门冬氨酸(NAA)峰及NAA/Cr比值较对侧明显降低，胆碱(Cho)峰及Cho/Cr比值较对侧升高，倾向肿瘤性病变，部分可见特异性β，γ－Glx峰。

1．3 方法 其中8例于术中磁共振(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)导航下行定位活检术，5例术前诊断为脑胶质瘤或脑转移癌行开颅病变切除术。根据病理结果均确诊为TDL，术后均给予大剂量糖皮质激素冲击治疗。

2 结果

手术结果显示，病灶多为单发，大多集中在侧脑室旁、基底节区或脑叶。形状多为类圆形，大小不等，色泽淡黄或灰白，质地较韧，血供一般，无边界，无包膜。病理结果(见图3)显示部分或全部包含以下特点:神经髓鞘脱失而轴索保留，胶质细胞增生，伴较多泡沫状巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，小血管周围较多淋巴细胞浸润，淋巴细胞套形成;免疫组化可见胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)(+)、酸性钙结合蛋白(S－protein，S－100)(+)，CD68(+)，CD34(+)，CD38(+)，少突胶质细胞转录因子 －2(oligodendroglial cell transcription factor－2，Oligo－2)(+)，神经元核抗原(neuron specific nuclear protein，NeuN)(+)，神经丝蛋白(neurofilament，NF)(+)，白细胞共同抗原(leucocyte common antigen，LCA)(淋巴细胞+)。细胞核增殖指数Ki－67为5% ～20%。根据病理结果均确诊为TDL，术后均采用激素治疗后症状明显好转，MRI复查病灶消失或减少。逐渐降低激素使用量，随访6～18个月均未再发。

图1 TDL患者头部MRI增强扫描图像

图2 TDL患者头部MRS结果

图3 TDL患者病理学检查结果(HE×200)

3 讨论

中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为神经系统自身免疫性疾病，包括多发性硬化、视神经脊髓炎、播散性脑脊髓炎、同心圆硬化等，其中一种中枢神经系统炎性脱髓鞘病的影像学表现具有占位效应，酷似脑肿瘤，被称为TDL、脱髓鞘性假瘤(demyelination pseudotumor，DPT)或瘤样炎性脱髓鞘病(tumor－like inflammatory demyelinating diseases，TIDD)［1－3］。脱髓鞘性假瘤在1979年首先由van der Velden［4］报告，近年来国内外也多有报道。该病各年龄段均可发病，女性多于男性，一般单发，多数呈急性或亚急性起病;临床多表现为头痛、偏身无力、视力下降、肢体麻木、言语障碍、认知障碍、头晕、情绪淡漠、癫痫等脑实质占位及神经功能缺损的局灶性定位体征;病因不明，部分可有上呼吸道感染等前驱症状［5］。本组病例均符合以上特点。TDL对激素非常敏感，预后较好，但因该病的临床表现、影像学甚至病理学与脑肿瘤相似，使得TDL易被误诊而予以手术切除或行放疗术，本研究中有5例因误诊为脑胶质瘤脑胶质瘤或脑转移癌行开颅手术。

影像学表现为白质内孤立或多发的、直径多大于2 cm的占位病灶，占位效应及周围水肿程度较轻，且与病灶体积不成比例。头颅CT上TDL病灶均为低密度病灶，周边显示不同程度水肿。MRI平扫病灶均表现为T1WI低信号，T2WI及FLAIR不同程度高信号。MRI增强病灶形态随TDL临床分期按一定规律演变:急性期以斑片状或结节状为主;亚急性期逐步演变为“开环样”、闭合环样或花环样;慢性期从开环或闭合环形增强信号逐渐变淡呈斑片状或消失。T2WI的“云片状”病灶及其周边低信号边缘、增强MRI的“开环征”与“垂直脱髓鞘征”(包括密集排列的扩张静脉影和长轴垂直于侧脑室的多发病灶)等是TDL影像特征［6］。出现“开环征”强化提示病灶处于活动期，强化程度与巨噬细胞浸润和血－脑脊液屏障破坏的程度相关;强化代表脱髓鞘的前沿，强化环通常朝向白质，灰质侧不强化。TDL经激素治疗后病灶的血脑屏障修复、炎症反应消退，病灶的强化程度减弱或强化消失。急性期DWI上病灶多呈高信号，对比研究发现脑肿瘤在DWI上为等或低信号，个别稍高信号，可用于与TDL的鉴别［7］。多项报道发现氢质子磁共振波谱(1H－proton magnetic resonance spectroscopy，1H － MRS)上 TDL、中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)和胶质瘤的病灶处组织与对侧正常脑组织相比，均有胆碱(choline，Cho)/肌酸(creatine，Cr)比值增高、N－乙酰天门冬氨酸(N－acetylaspartate，NAA)/Cr降低及 Cho/NAA 比值增高［5，8－10］。但 PCNSL和胶质瘤的Cho/Cr和Cho/NAA比值增高较TDL更为显著。TDL急性期病灶中心可出现乳酸(lactate，Lac)峰、脂质(lipids，Lip)峰;PCNSL病灶侧的 Lip峰和(或)Lac峰较TDL升高更明显;低级别胶质瘤Lip峰不明显，若为高级别胶质瘤，有时可见高大Lip峰，可能与坏死相关。TDL可出现明显升高的特异性β，γ－Glx峰，该峰在脑肿瘤中很少出现。

脑活检病理学手段是诊断TDL的金标准。普通的HE染色不能确诊，需依靠髓鞘和免疫组化染色。TDL主要病理特点是灰白质均可受累的髓鞘脱失及血管周围炎性浸润。不同分期的TDL病理学表现各异，急性期髓鞘脱失区域其病灶边界不清，质软(病灶周围有水肿带)，呈白色或粉黄色，病理特点为大量神经髓鞘脱失而轴索相对保留，伴有肥胖星形细胞增生，常见大量的泡沫状巨噬细胞，炎细胞浸润主要以淋巴细胞为主，并多见淋巴细胞套袖形成，仅见少量浆细胞浸润;而慢性期病灶边界清楚，质硬(轻度萎缩)，呈灰褐色，病理特点为相对的轴索保留，其细胞数较急性期减少，且处于非活动期，纤维型星形胶质细胞增多［1，11］。本研究患者病检镜下表现均与以上特点相符。

对于该病的单发病灶，需注意与胶质瘤、淋巴瘤及脑脓肿相鉴别;多发病灶应与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、中枢神经系统血管炎、颅内多发性转移瘤及淋巴瘤相鉴别。结合病史、神经系统查体、脑脊液检查、神经影像学、神经生理检查及病理学等手段全面分析，才能提高确诊率。当患者急性亚急性起病、有多发性硬化病史、发病前有接种疫苗或病毒感染史，MRI表现呈“开环征”和“垂直脱髓鞘征”，占位效应及周围水肿程度较轻且与病灶体积不成比例．应考虑本病。当怀疑脱髓鞘假瘤时，可先行激素诊断性治疗，必要时行脑组织立体定向活检，以避免手术和放射治疗造成严重的神经功能受损和并发症。

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