浅谈电子病历系统功能和实现

赵 勰 何明远

医院现代化建设的核心，是实现“加强管理、提高质量、优化流程、方便患者、控制成本、降低费用”，电子病历的建设是实现这一目标的重要的行之有效的手段［1］。目前在临床信息化方面各系统缺乏整合，未能充分实现临床信息共享。相对缺乏围绕电子病历的整体规划，对信息化的集成以及临床业务系统的操作一体化也考虑欠周，难以实现对临床决策的支持以及质量控制的目的。鉴于以上情况，迫切需要以电子病历为核心整合目前各业务系统，实现医院内部信息的畅通流转。

1 电子病历系统的定义和特点

电子病历系统(EMR)是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统［2］。美国国立医学研究所将其定义为是一个基于特定系统的电子化病人记录，该系统使用户能够准确地访问数据并提供临床决策支持的功能［3］。电子病历系统的特点具体表现为:(1)传输速度快。可以在短时间内远程调取病人的病历数据。(2)共享性优越。常规病历仅能在本院内实现数据共享，电子病历通过共有的数据平台可以使病人病历数据在不同医院间进行共享，给诊疗带来极大方便。(3)存储容量大。电子病历可大量地存储数据，无库房等场地限制。(4)使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存储、检索、浏览和复制病历，也可以快捷、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，极大提高了临床科研水平。(5)节约成本。电子病历系统一次性投资建成后，减少了大量纸质文书，节约了医院的人力和物力成本。

2 电子病历功能介绍

2.1 住院医生站 支持住院医疗文书的规范处理，包括:住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、病案首页等。支持医生查询历次住院信息、检验检查结果并提供比较功能。与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。所有医疗文书具有三级阅改功能。

2.2 住院护士站 支持护理文书记录的规范处理，包括:体温单、护理记录单、单项监测单、出入量监测单、漏测体温提醒、预留体温提醒功能。

2.3 质量管理工作站

2.3.1 事先质控。(1)病历时限设定。为了实现病历按时限要求完成，系统提供病历时限设定功能。设定时限规则后，系统自动判断病人病历是否依照时限完成。(2)待写或超时提醒。如遇超出规则设定时限仍未书写的病历，系统进行病历超时提醒;在到达设定时限规则前，系统进行待写病历提醒。

2.3.2 环节质量控制。(1)通过与HIS和手工对接，对住院过程中涉及的流程加强控制，包括患者的入出转、手术操作。(2)通过待写病历、已完成病历、超时病历查询功能，查询病历书写完成情况。

2.3.3 事后质控。使用江苏省卫生行政主管部门要求的病案质量评分表，并根据每年的变化进行更新，实现自动与人工评分相结合。系统提供各种统计报表，可通过科室、病区查看病人基本信息、病人缺漏项并记录种类或数量，方便医务处质管办查看病人病历完成及时性情况。

2.3.4 病历自检。病人出院前，可通过病历自检按钮查看该病人是否存在未书写病历，及时进行查漏补缺。

2.3.5 权限管理。采用三级权限控制，低等级医师以书写病历为主，高等级医师以审核为主;病历书写过程中痕迹全记录。

2.3.6 病人数据管理。方便管理部门查看入院病人、危重病人和死亡病患的数据情况，并可以依据各种需求生成统计报表。例如可以统计时间段内入院病人数、查询死亡病人情况、分析死亡原因占比等。

2.4 不良事件上报工作站 工作站各角色拥有的操作权限不同，普通用户仅可查看自己本人上报表单、主任或护士长可查看本科室上报表单。

2.5 交接班管理 采用电子化的交接班，使得医务部门可以通过交接班记录监控表查看交接班情况，查看是否存在不合规范的情况。

2.6 危急值管理 与LIS对接，可查询病人基本信息和病人危急值项目及危急值数值，对存在危急值的病人进行重点监控，保证患者生命安全。

2.7 临床路径工作站 临床路径智能准入，对医嘱进行标记，记录医嘱变异情况。并可以提供完善的临床路径统计报表。(1)病人进入临床路径后可能因变异或因为其他情况退出。可通过住院号等查询条件进入病人退出原因一览表，分析退出原因是否合理。界面如图1所示。(2)病人诊断与临床路径信息一览表是查看病人诊断是否符合进入临床路径以及路径执行情况。界面如图2所示。

图1 病人退出临床路径原因一览表

图2 病人诊断与临床路径信息一览表

3 电子病历的具体实施

3.1 软硬件配置 (1)系统架构设计。采用 B/S结构。极少部分事务逻辑在前端(Browser)实现，但是主要事务逻辑在服务器端(Server)实现，形成所谓三层结构。大大简化了客户端电脑载荷，减轻了系统维护与升级的成本和工作量，降低了用户的总体成本(TCO)。(2)数据存储及安全性。采用成熟的J2EE技术体系，能够实现金融系统级的高度的安全性;通过文件存储、系统设置、身份管理3个层面的技术和举措，解决了电子病历的安全性，保证病历信息的真实性。采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息系统的安全，如双机热备、异地备份等。如果实现了无纸化电子病历，而没有完善的备份措施，一旦出现故障那将是灾难性的［4］。

4 以电子病历为核心的数据仓库建设

电子病历的实施促进了数据服务能力的建设与管理。包括数据集成与融合、数据生命周期管理、数据服务平台等方面的建设。其中心目标是数据的可管理、可用性。数据仓库主要的技术热点有数据抽取(ETL)、数据集市、数据挖掘、数据生命周期管理等等。对有价值的医院数据资源(近期和历史数据)进行集中贮存、汇总和统计，通过数据仓库，可对医院运营管理的7个主要维度(财务、门诊、住院、药品、设备、耗材、人力资源)进行需求分析，满足医院管理层对医院运营监控和决策的需要，保证医院高效的发展。

1 杜菁.基于电子病历的医院信息平台设计及构建［J］.医疗卫生装备，2014，(9):62.

2 卫生部.全国卫生信息化化发展纲要(2003－2010)［S］.2003:1.

3 卫生部.电子病历系统功能规范［S］.2014:1.

4 吴天赐.医院信息化建设中的电子病历［J］.医学信息，2008，(12):12.