医院评审日常统计学评价体系的建立与应用

詹群生 谢 芸 王月萍 唐扣娣

按照卫生部2011年颁布的《三级综合医院评审标准》［1］和《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》［2］(以下简称 HQMS)要求，我院建立了医院质量指标数据采集平台与日常监测评价系统;建立了医疗质量与安全专题数据库，确定了质量监测指标;从指标数据的采集、形成和分析进行了规范;规范了病案首页和附页的填报，统一疾病手术分类编码标准;建立了完备的HQMS数据库和软硬件支撑系统，实现了数出一门，每日实时准确上报。基于数据库，系统将医院各类业务信息进行整合并挖掘;引入决策趴，利用常用质量控制(QC)工具，为医院管理、监控、评价、预警提供完整的业务分析平台;对质量监测结果以图文并茂的形式进行分析评价，督促全院依据数据来加强日常监管，为持续改进医疗服务质量提供了有效的方法。

1 解读医院评审新标准 建立医院质量与安全专题数据库

1.1 理解医院评审新标准指导思想 以群众健康需求和医院所规划的功能定位为导向;强调“以病人为中心”的理念，回归病人安全及医疗服务质量的核心，重视医疗团队的整体合作;新的评审标准设计由过去注重结果质量改变为注重过程与结果质量并重的评审导向;以“PDCA循环原理”来重新思考与规划其管理策略及制度设计;更加关注考量由医院日常工作数据生成的客观指标。

1.2 树立医院评审新概念架构(见图1)

1.3 梳理医院评审标准第七章指标与各章节相关标准条款的关系(见图2)［3］

1.4 以医院评审为基础 建立医院质量与安全专题数据库 以医院评审日常统计学评价指标为核心，建立5个主题数据库。即医院资源、医院管理、医院服务、电子病历和业务协同主题数据库。

图1 医院评审新概念架构

图2 医院评审标准第七章指标与章节相关标准条款

2 建立医院评审日常统计学评价体系

2.1 理解医院评审日常统计学评价指标 医院评审日常统计学评价指标涵盖3个方面，即结构、过程和结果。结构指标:如医院属性、医院规模、行政架构、设备设施、人员素质及数量等;过程指标:所有医疗服务，如诊断过程评估、治疗过程评估、并发症处理评估、特定单病种质量控制指标等;结果指标:医疗服务对患者健康及满意度影响，如平均住院日、死亡率、剖腹产率、并发症发生率、院感发生率等。

2.2 编制医院评审日常统计学评价指标解读 对350多个指标，以文字的形式明确其意义和表达式;明确表达式的数据元、取值范围和采集方式;明确包涵、除外和有歧义内容的处理方法;动员各职能科室的广泛参与，并不断完善。例如:手术风险分级(NNIS分级)、手术部位感染率(Surgical Site lnfection Classified by NNIS Risk lndex)指标解读为:

表达方式:NNIS分级手术部位感染率:

(指定NNIS分级手术部位感染发生例数/同期进行指定NNIS分级手术例数)×100%。

表达式说明:指定NNIS分级手术部位感染发生例数:指出院周期内按照手术风险评估表中NNIS分级，有审核过的感染病例登记表中满足感染部位是切口浅部组织、切口深部组织、器官/腔隙、且是手术的例数。

同期进行指定NNIS分级手术例数:指同期内按照手术风险评估表中NNIS分级的手术例数。

2.3 规范病案首页和附页的填报 启用卫生部颁布的新住院病案首页［4］，编制我院病案首页附页及填写说明，启用病案首页数据校验规则及说明。

2.4 更新疾病手术分类编码 医院启用ICD－10疾病分类编码(全国版);ICD－10形态学编码(全国版);手术操作分类ICD－9－CM－3分类编码(北京版);制定了疾病和手术操作编码转换前后的衔接方案。

2.5 完成HQMS系统对接上报工作 医院和江苏某软件公司合作开发了HIS数据上传程序，被卫生部数据对接达标评定为A级;实现医院出院病案自动化每天上传数据至HQMS数据库;执行《数据元值域代码表》《HQMS数据对接软件开发说明书》和《HQMS数据对接接口标准》;专人负责数据抽取转换上传工作的情况监测;确保HQMS系统对接上报工作的常态化。

3 建立决策支持平台

应用趴工具，利用商业智能技术对信息资源进行深加工;为医院管理、监控、评价、预警提供完整的业务分析平台。

3.1 决策支持平台逻辑框架设计(见图3)

3.2 多维数据分析模型的构建 现以出院患者病案首页多维分析模型为例说明(见图4)。

3.3 建立医院质量与安全数据仓库(见图5)

图3 决策支持平台逻辑框架设计

图4 出院患者病案首页多维分析模型

图5 医院质量与安全数据仓库

3.4 整合不同来源的信息 强化数据质量的规范性 提升医院信息系统水平，整合HIS、电子病历系统、麻醉/监护系统、财务/成本核算系统、PACS/LIS和病案管理等系统;采用循迹追踪法和聚焦法强化数据质量管理，从数据质量定义、数据问题判定与度量、问题分析、寻找漏洞到数据问题的解决与确认，制定了严格的管理规范和流程控制，从而实现了医院日常统计学评价系统1 128个指标数据项的系统自动获取、处理和统计分析。

4 建立医院评审日常统计学评价系统

4.1 建立医院评审标准日常统计学评价指标系统系统涵盖了6部分内容。即医院运行基本监测指标、住院患者医疗质量与安全监测指标、重症医学质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标和医院评审标准第一至六章指标。

4.2 建立HQMS指标系统 系统涵盖了7部分内容。即住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标和医院运行管理类指标。

4.3 建立特定(单)病种质量控制指标系统 系统涵盖了卫生部要求的第一批和第二批的8个病种［5］。即急性心肌梗死、心力衰竭、住院(成人)社区获得性肺炎(CAP)、缺血性卒中/脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术(CABG)、儿童住院社区获得性肺炎(CAP)和围手术期预防感染。

5 应用体会

5.1 加强培训 提高医务人员对科学管理的认识医务处组织协调资深临床医师，将我院的疾病诊断、手术操作形态学编码与HQMS相关数据逐一进行人工匹配;病案室派出病案编码员专门负责编码核对;实施数据对接前，将本医院病案首页采用的疾病和手术分类编码与《全国版RC020－ICD－10诊断编码》和《北京版RC022—ICD－9手术编码》进行对应转换，以确保对接数据的准确性;组织临床医师学习编码知识，单病种诊疗流程，主要诊断选择，规范了临床医师正确填写病案首页和附页;护理部组织临床护士学习编码知识，全面开展护理临床路径，对住院病人做好风险评估、体征监测，规范临床护士正确填写病案首页和附页;质控医师按照核心制度、临床规范对病历进行质控，确保医疗安全，保证指标数据采集、形成和分析的规范性。

5.2 强化数据质量的审核和持续改进是决策支持的基础 坚持HQMS数据对接任务每日审查并记录日志，保证数据的采集、分析、备份等工作能安全稳定地进行;制定协调处理制度，对不符合校验规则的数据能进行常态化处理;病案室落实临床电子病历信息的采集和规范，指定两名资深病案编码员专门负责编码核对;信息科负责医院信息系统的持续改进和完善策略。数据质量审核和持续改进的常态化是保证系统正常运行的关键。

5.3 为医院管理者提供了科学的质量管理工具医院质量管理的持续改进就是提取数据、分析利用、改进创新的循环过程。关键医疗质量指标数据库与评价监测系统的建立，丰富多样、直观清晰的统计图，使管理者快速掌握全院各项指标的完成情况，确定质量改进的目标，以数据为基础的方法，使医院的质量管理逐步由粗犷管理走向精细管理，由主观印象评价走向以数据评价，为持续改进医疗服务质量提供了有效的工具。

1 卫生部.三级综合医院评审标准(201l版)［Z］.2011－04－18.

2 卫生部.三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)［Z］.2011－01－14.

3 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011版)［Z］.2011－11－25.

4 卫生部.关于修订住院病案首页的通知［Z］.2011－11－01.

5 卫生部医院管理研究所，卫生部医院评审评价项目办公室.特定(单)病种质量管理手册(三级、二级综合医院分册)［M］3.0版.北京:科学技术文献出版社，2013:1－360.