开腹与阴式子宫手术对患者免疫功能的影响

胡玉玲++付俊

【摘要】 目的 探讨开腹与阴式子宫手术对患者免疫功能的影响，为子宫手术患者选择适宜术式提供参考。

方法 收集2010年1月至2013年8月在妇科就诊拟行手术治疗的子宫良性疾病患者92例，根据手术方式将患者分为两组，开腹组47例采用开腹途径行子宫手术，阴式组45例经阴道途径行子宫手术。观察两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、术后并发症及免疫功能指标变化情况。

结果 阴式组手术时间略高于开腹组，但差异无统计学意义（P>0.05）。阴式组术中出血量、排气时间均显著低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。阴式组术后并发症发生率为2.2%（1/45），显著低于开腹组的17.0%（8/47），差异有统计学意义（P<005）。术后2 d、术后3 d两组患者的IL6、TNFα、CRP水平均显著高于术前（P<001），术后3 d的IL6、TNFα水平显著低于术后2 d（P<001），CRP水平显著高于术后2 d（P<001）；阴式组IL6、TNFα、CRP水平在术后2 d、术后3 d均显著低于开腹组（P<0.05或0.01）。开腹组CD3+、CD4+、CD8+在术后2 d、术后3 d均显著低于术前（P<0.01），CD3+、CD4+、CD8+在术后3 d 显著高于术后2 d（P<001），而CD4+/CD8+术后2 d明显下降（P<005），术后3 d有所上升，与术前及术后2 d比较差异无统计学意义（P>005）。阴式组CD3+、CD4+、CD8+在术后2 d均显著低于术前（P<001），术后3 d的CD3+、CD4+显著高于术后2 d（P<001），CD4+/CD8+在术前、术后2 d、术后3 d无明显变化。阴式组CD3+、CD4+、CD8+在术后2 d、术后3 d均显著高于开腹组（P<005或0.01）。

结论 阴式手术由于创伤小、术中出血量小，对机体免疫功能影响较小，因此对不能耐受手术的患者可作为首选。

【关键词】 开腹；阴式；子宫手术；免疫功能

中图分类号：R713.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.015

近年来，阴式子宫手术已逐渐在临床中得到了广泛应用，术式主要有子宫全切术或次全切术、子宫肌瘤剔除术。研究表明，阴式子宫手术较开腹手术具有对腹腔影响小、术后疼痛轻、并发症少等优点[1]。但其对患者机体免疫功能影响如何，目前尚无确切答案。本研究对实施开腹与阴式子宫手术患者的机体免疫功能指标进行对比观察，探讨两种术式对患者机体在围手术期免疫功能的影响，为行子宫手术患者的术式选择提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2010年1月至2013年8月在我院妇科就诊需行手术治疗的子宫良性疾病患者92例。根据手术方式将患者分为开腹组和阴式组。开腹组47例，年龄35～56岁，平均（38.2±2.5）岁；体重45～75 kg，平均（56.8±6.3）kg；子宫肌瘤33例，子宫腺肌症10例，功能失调性出血4例。阴式组45例，年龄34～57岁，平均（38.0±2.7）岁；体重46～78 kg，平均（57.3±5.7）kg；子宫肌瘤32例，子宫腺肌症10例，功能失调性出血3例。两组患者年龄、体重、疾病类型比较差异无统计学意义（P>005），满足可比性要求。

1.2 手术方法

根据患者年龄、有无生育要求等综合评估后选择开腹手术或阴式手术。所有患者均采用腰麻与硬膜外联合麻醉。手术均由同一组临床医生完成。阴式手术患者若中转开腹手术则剔除研究。排除子宫体积≥14周；肌瘤恶性变；盆腔粘连严重；合并严重高血压者，糖尿病未得到有效控制者，合并甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎等内科疾病者。

1.3 免疫功能指标的检测

采集患者术前、术后2 d、术后3 d时的肘部静脉血5 ml，离心（3000 r/min）5 min 获得血清，置于-20℃冰箱内保存。T细胞表面标志物CD3、CD4、CD8及CD4/CD8的测定采用流式细胞分析法检测。EpicsXL II型流式细胞仪（美国Beckman Coulter公司提供）。血清IL6、TNFα采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定，试剂盒购自上海研卉生物科技有限公司，操作步骤均严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组内前后数据比较采用单因素方差分析（F检验）及q检验（NewmanKeuls法），组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，P<005为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后观察指标的比较

阴式组手术时间略高于开腹组，但差异无统计学意义（P>005）。阴式组术中出血量、术后排气时间均显著低于开腹组，差异有统计学意义（P<005或0.01）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生率的比较

阴式组术后并发症发生率为2.2%（1/45），显著低于开腹组的17.0%（8/47），差异有统计学意义（χ2=4.1513，P=0.0416）。

2.3 两组细胞因子变化情况比较

术后2 d、术后3 d两组患者的IL6、TNFα、CRP水平均显著高于术前（P<001），术后3 d的IL6、TNFα水平显著低于术后2 d（P<001），CRP水平显著高于术后2 d（P<001）；阴式组IL6、TNFα、CRP水平在术后2 d、术后3 d均显著低于开腹组（P<005或0.01）。见表2。

2.4 两组T细胞水平的比较

开腹组CD3+、CD4+、CD8+在术后2 d、术后3 d均显著低于术前（P<001），CD3+、CD4+、CD8+在术后3 d 显著高于术后2 d（P<001），而CD4+/CD8+术后2 d明显下降（P<005），术后3 d有所上升，与术前及术后2 d比较差异无统计学意义（P>005）。阴式组CD3+、CD4+、CD8+在术后2 d均显著低于术前（P<001），术后3 d的CD3+、CD4+显著高于术后2 d（P<001），CD4+/CD8+在术前、术后2 d、术后3 d无明显变化。阴式组CD3+、CD4+、CD8+在术后2 d、术后3 d均显著高于开腹组（P<005或0.01）。见表3。

3 讨论

手术可消除或减轻疾病痛苦，但对患者机体造成一定程度的创伤，产生应激反应并引起免疫功能降低，从而影响术后恢复。手术创伤程度、术中出血量、手术时间、术后并发症等均可影响机体免疫功能[2]。本研究结果显示阴式组术中出血量、术后排气时间、术后并发症均低于开腹组，提示阴式手术较开腹手术具有微创的优势。虽然阴式手术创伤明显减轻，但仍然会不同程度激活全身免疫反应。 近年来，子宫手术所致的全身反应尤其是免疫功能的改变日益受到人们的关注。

CRP是创伤后急性期反应最常用的临床监测指标，其与创伤程度呈正相关[3]。研究表明，CRP通常在术后4～12小时内急剧升高，术后2～3 d达高峰，随后逐渐下降并维持在一个稳定水平[4]。IL6、TNFα是机体内最主要的炎性因子，前者是一种多效应的细胞因子，主要由巨核细胞、单核细胞、T细胞、B细胞、成纤维细胞、内皮细胞等合成和分泌，可影响多种细胞的生长、分化，在机体内发挥着多种生物学效应。目前，IL6被认为是机体创伤和手术反应中最重要的炎性因子，可在创伤早期反映组织损伤的程度[5]，并可调节CRP在肝脏内的合成。后者是一种多肽类细胞因子，主要由激活的单核巨噬细胞合成和分泌，其具有多种免疫功能，可介导炎症反应。手术会增加患者全身尤其是手术部位局部巨噬细胞的活性，促进IL6、TNFα等炎性因子的分泌。本研究结果显示，无论是开腹组还是阴式组，术后2 d、术后3 d时CRP、IL6、TNFα水平均较术前明显升高，术后2 d达高峰，但阴式组升高幅度不如开腹组，说明两种手术均会引起患者机体全身反应和炎症反应，而阴式组由于创伤较小，机体反应也较轻。

T淋巴细胞是一类重要的免疫活性细胞，其参与了创伤或手术后机体的免疫调节[6，7]。CD3+标志T细胞的成熟，代表了总T细胞，包括CD4+、CD8+两大T细胞表型，CD4+属于诱导和辅助T细胞表型，CD8+对T细胞各表型具有杀伤或抑制作用，在正常机体内CD4+与CD8+处在动态平衡状态。已有研究表明，行子宫手术后早期患者存在一定程度的免疫功能异常。因此可采用CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+来评价机体细胞免疫功能状态，以判断手术对患者机体免疫功能的影响。本研究结果显示，阴式组患者手术后2 d、手术后3 d内CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+波动幅度较小，而开腹组变化较大，提示阴式子宫手术对患者机体免疫功能影响小于开腹手术[8]。这与上述CRP、IL6、TNFα水平变化相一致，说明患者机体免疫功能与手术对机体创伤程度有着一定关系，创伤越严重，机体免疫功能影响越大，故而对行子宫手术的患者，需充分评估患者对手术的耐受力，对耐受力低如高龄、营养不良、恶性肿瘤患者，应尽可能选择阴式手术，以降低手术对机体免疫功能的影响，促进患者术后康复。

总而言之，子宫手术会对患者免疫功能造成一定的影响，但不同术式的影响差异较大。阴式手术由于创伤小、术中出血量少，对机体免疫功能影响较小，因此耐受力低的患者可作为首选。

参 考 文 献

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（编辑：梁明佩）