后路椎体次全切钛网植入内固定治疗胸腰椎爆裂骨折

沈皆亮，郝 杰，胡侦明，蒲佳琪，张延松，徐林飞

胸腰椎脊柱爆裂骨折是临床较为常见的脊柱损伤类型，脊柱胸腰段区域的定义为T11～L2椎之间，由于处于相对固定的胸椎后凸段与活动的腰椎前凸段的应力转换区域，因此易于损伤。脊柱爆裂骨折的概念由Holdsworth［1］首次提出，他将其定义为脊柱在轴向负荷的作用下导致椎间盘髓核压入椎体，引起上下终板骨折，且椎体骨折片向外位移的骨折。1983年Denis［2］提出了三柱概念，强调了中柱对于维持脊柱稳定性的重要性。而James等［3］在一项尸体标本的生物力学研究中指出后柱，而不是中柱，是预防屈曲和后凸畸形的关键。在此基础上美国脊柱创伤研究小组提出了胸腰椎损伤分类和严重性系统评分表(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)［4］，从骨折的形态、后方韧带复合体的完整性和神经功能状态3个特征来描述胸腰椎骨折，并根据系统评分情况来指导临床工作。而脊柱载荷评分系统(loading sharing classification，LSC)［5］基于伤椎X线侧位片、CT平扫及矢状位重建的影像学评估进行评分，为手术入路的选择提供了有效的循证证据。

笔者2012年6月～2014年6月期间，基于TLICS和LSC两大评分系统，采用后路椎体次全切、椎管内减压、钛网植骨融合、脊柱中前柱重建内固定治疗胸腰椎爆裂骨折患者35例，取得较好效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

2012年6月～2014年6月间，笔者科室收治胸腰椎爆裂骨折患者共48例，入院后进行全面体格检查，术前均行TLICS和LSC评分系统进行评价。

首先依据TLICS评分进行判断:总分≤3分采用非手术治疗，=4分采用手术或非手术治疗，≥5分行手术治疗。48例患者中6例评分≤3分，行非手术治疗;余42例评分≥5分，均行手术治疗。随后采用LSC评分系统进行评价:总分≤6分时行后路手术，总分≥7分时行前路手术，若合并后方韧带复合体(PLC)损伤时单纯前路手术不能有效重建脊柱的稳定性，需行前后路联合手术。基于此标准，42例手术患者中，35例行后路手术，5例行前路手术，2例行前后路联合手术。

本组实验共纳入35例患者，其中男性21例，女性14例;年龄26～45岁，平均(37.4±6.3)岁。受伤原因:高处坠落伤21例，道路交通伤9例，重物砸伤5例。所有患者均为单一椎体骨折，其中T1111例，T1213例，L17例，L24例。患者术前神经功能按美国脊柱损伤学会分级(ASIA)评分标准［6］评定:A级5例，B级7例，C级11例，D级10例，E级2例。

2 手术方法

所有患者均采用全麻术式，俯卧位，腹部悬空。常规消毒皮肤，铺无菌巾、单。后方正中切口入路，剥离椎旁肌，显露骨折椎及邻近上、下节段的椎板、关节突关节和横突。显露清楚后，以人字嵴为解剖定位进针点，在伤椎邻近的上下1～2个节段置入合适长度的椎弓根螺钉。安装已预弯弧度的纵向钛棒，利用椎弓根螺钉及钛棒系统进行撑开、复位、固定，透视见伤椎复位满意，椎体高度恢复后，临时锁定螺钉。然后行半椎板或全椎板切除减压，一般由存在明显压迫侧或有神经症状的一侧进入，切除该侧的椎板、上下关节突、椎弓根至椎体后缘。进入椎管内将受压的马尾神经根进行适当的松解，牵开保护后，应用髓核钳将突入椎管内的骨块摘除。切除伤椎上下椎间盘，刮除软骨终板直至骨性终板。应用骨凿、咬骨钳及高速磨钻切除后2/3的椎体，椎体前缘部分给予保留，至减压彻底并能够容纳钛网的植入即可。椎体次全切后测量伤椎椎体连同上下椎间盘的高度，截取相应长度和直径的钛网并填充之前减压所得的松质骨，将钛网安置于椎体切除的位置，透视证实骨折部位椎体高度恢复，钛网位置满意后，旋松后侧椎弓根螺钉的钛棒锁定帽，适当行椎体间加压，使钛网被稳定地固定于上下椎体之间，再锁定钛棒螺钉。最后常规行关节突融合和横突间植骨。

术后常规抗生素和甘露醇、激素脱水治疗，切口负压引流48～72h，视引流量拔出引流管。术后即可行双下肢肌肉等长、等张和直腿抬高训练，指导截瘫患者括约肌训练。术后1～2周伤口稳定后，视情况在支具保护下逐步下床行走锻炼。中远期功能锻炼需在康复理疗师的指导下循序渐进进行。

3 评价方法

神经功能恢复情况采用ASIA标准进行评估。椎体高度恢复程度在X线矢状位上进行测量:伤椎前缘高度×2/(上位椎体高度+下位椎体高度)×100%。椎管内占位恢复程度由CT平扫进行测量:术前、术后椎管横断面最狭窄处的前后径/上下正常节段椎管前后径的平均值×100%。钛网与相邻椎体在X线片上显示无透亮带判断为骨性融合。

4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用x¯±s表示，术前术后比较采用配对t检验，率之比采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

手术时间1.5～4h，平均(2.5±0.7)h;出血量600～1500mL，平均(580±250)mL。本组35例患者中10例术中见硬膜囊不同程度撕裂，虽术中行修补缝合术，但仍有6例术后并发脑脊液漏，余无感染、血管、神经损伤等并发症;切口均一期愈合。

所有患者均获随访，随访时间6～24个月，平均(15.3±6.8)个月。末次随访复查影像学均未见内固定松动、断裂，无假关节形成及后凸畸形的发生，所有患者植骨完全融合。术前及末次随访的神经功能分级见表1。由表可见除5例患者术前神经功能为A级外，余30例患者神经功能均有一级或一级以上的恢复。X线矢状位测量椎体前缘高度，术前为(43.34±15.78)%，术后1周复查恢复至(91.12±4.35)%，末次随访时依旧维持在(88.23±7.45)%，结果显示手术明显恢复了伤椎的高度，术前与术后1周的测量数据有显著差异(P＜0.05)，而这种高度恢复可以在较长时间内得到维持，术后1周与末次随访的测量数据无统计学差异(P＞0.05)。在CT平扫横断面上观察椎管占位情况可见术前椎管容积为(48.19±23.78)%，术后1周复查的片子显示椎管容积恢复至(95.58±2.57)%，与术前相比有明显提高(P＜0.05)，而因为椎体后缘被切除彻底减压，因此在末次随访时椎管的容积为(96.45±2.51)%，与术后1周相比改变不大(P＞0.05)。典型病例见图1。

表1 患者术前与末次随访时ASIA分级比较

图1 患者女性，42岁，高处坠落致L1爆裂骨折，术前ASIA分级B级。a、b．术前X线正侧位片，L1椎体前缘压缩为1/3;c、d．术前CT片，横断面见L1椎体前柱和中柱均受到损伤，椎管占位约50%;e．术前磁共振见L1后方脊髓信号改变，提示脊髓损伤;f、g．术后1周腰椎X线正侧位片，见椎体高度基本复位;h、i．术后1年末次随访时腰椎X线正侧位片，见内固定在位，钛网未见明显沉降，随访时ASIA分级恢复至D级

讨 论

对于胸腰椎爆裂骨折的治疗策略问题目前存在较大的争议，其治疗主要基于两大原则，即生物力学的稳定性和神经功能“最优化”原则［7］。通过手术或非手术治疗方案维持或重建脊柱的稳定性，延缓症状性脊柱后凸畸形及迟发型神经功能恶化，改善患者神经功能。而过去的许多评分系统往往将脊柱爆裂骨折中的机械稳定性与脊髓神经功能分别独立评价，这不利指导临床治疗方案的制定。而TLICS评分系统最大的优点在于将神经损伤和PLC的状态与单纯骨折形态相结合，这样比较全面客观地评价了其损伤的机制，并依据总评分指导治疗措施。笔者在本项研究中也利用TLICS评分系统筛选出了合适的手术患者。

而在手术入路的选择上同样存在争议［8］。临床上常用的包括前路手术、后路手术、前后路联合手术这3种术式。这3种术式各有其优缺点［9］，通常认为前路融合在活动和维持后凸畸形的能力要好于单纯后路手术;而随着后路器械的迅猛发展，其同样具有术式相对简单，可以直接和间接减压椎管，避免了一些前路并发症等优点;前后路联合手术在维持畸形矫正和神经功能康复方面可持续获得较好的结果，但其技术要求高，手术创伤大，手术时间和住院时间长等制约了其在临床的推广运用。而LSC评分系统是一种描述脊柱骨折损伤严重程度的方法，在指导手术入路的选择中起重要作用。Wang等［10］运用三维弹性材料的测量，通过研究各种LSC评分与胸腰椎骨折畸形弹性模量之间的相关性后指出，LSC评分随着撞击能量水平的加强而提高，LSC评分和动态参数之间有明显的相关性。其中轻度粉碎骨折(评分≤6分)与严重粉碎骨折(评分≥7分)相比显示了更好的稳定性。因此他认为LSC评分对于预测胸腰椎骨折的不稳定性具有指导意义。在本项实验中笔者在遴选出的手术患者中通过LSC评分系统进行分类，参考总分≤6分时行后路手术，最终选取了35例患者行后路椎体次全切钛网置入内固定术治疗。

在临床实践中笔者总结出该术式有如下特点:(1)术式简单，创伤小。该手术方式通过后路一次性完成减压、复位及融合固定，避免了单纯前路手术所引起的胸腹并发症等缺点，相较于前后路联合手术也有创伤小、术中出血少、手术时间短等优点。本组手术患者中，除6例术后并发脑脊液漏，余无严重并发症发生。(2)有效复位，彻底减压。经后路将伤椎椎体后1/3～2/3切除，有利于恢复椎体高度，椎弓根螺钉系统撑开后能达到同前路手术一样的复位效果。而且可以在直视下将前方压迫脊髓和神经的骨块、椎间盘完全清楚，达到彻底减压的目的。本组患者术后椎体高度平均恢复到了正常的91.12%，椎管的容积恢复到了正常的95.58%，也验证了该术式复位和减压效果明显。(3)术后稳定性较强。该术式保留了前纵韧带和伤椎的前柱结构，可以有效防止钛网向前移位，有效保护了前方大血管。此外本术式在中前柱钛网支撑的同时，还进行了后柱的椎弓根螺钉固定，显著增强了内固定的强度，减少了后方内固定物的符合，基本达到了正常的载荷状态。Dvorak等［11］通过对一组患者的回顾性队列研究发现，椎体次全切后，钛网可以有效地重建脊柱的前柱，恢复和维持脊柱的正常序列。笔者同样也发现，在平均15.3个月的随访后，该组患者在末次随访中无论是椎体恢复的高度还是椎管的容积率都与术后即刻的数据相似，无统计学差异。

本项研究的一大不足之处在于制定治疗策略时并未将椎间盘的损伤情况考虑入内。对于纳入观察研究的患者均实施了椎间盘的切除术。理由是椎间盘的退变既是一个病理损伤的过程，又是一个随着年龄自然发生的生理过程，而退变的椎间盘作为一个不稳定因素，通过手术进行一期的切除重建有利于维持脊柱的稳定性。然而对于无损伤椎间盘的处理仍需要更进一步的临床随访研究。

综上所述，对于胸腰椎爆裂骨折的患者，在TLICS和LSC两大评分系统的指导下，一期后路椎体次全切钛网植入内固定术不但能有效复位骨折，重建脊柱高度，彻底减压，促进神经功能的恢复，而且可以克服传统手术中所存在的术后矫正丢失及内固定失败等不足，是一种治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

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