保留钛网清创并皮瓣转移修复颅骨成形术后钛网外露的治疗体会

罗丹，林祥坤，林幼华，邓建文，张灵，苏胜年，王家亮

(福建医科大学附属三明第一医院，福建 三明 365001)

颅骨成形术是重建颅骨缺损的主要手术方式，而钛网是最传统和有效的修复材料。但因伤口感染、瘢痕愈合、钛网塑性欠佳、术中操作不当、个体或人为等因素导致颅骨成形术后钛网外露[1]。行钛网外露修复术后再次复发时间最长为修复术后24 个月，患者身心受损，且增加了经济负担。本研究探讨了颅骨成形术后小面积钛网外露行保留钛网清创并皮瓣转移修复术6 例患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6 例患者中，男5 例，女1 例；年龄27～62 岁；均为颅脑外伤后去骨瓣减压，术后12～36 个月行数字化成形钛网颅骨修补术。成形术后钛网第一次外露时间为2～12 个月，其中2 例为外露修复术后再次复发，再次复发时间分别为修复术后1 个月和24 个月。

1.2 临床表现

6 例患者均在头皮瓣切口处钛网外露，外露面积(2.58±1.39) cm2。入院时创面均有不同程度的局部积液、积脓。其中2 例在外露钛网下发现部分创面上皮化，并可见少量毛发生长。

1.3 治疗方法

术前换药：留取创面分泌物培养并进行药敏试验，碘伏、过氧化氢、生理盐水反复冲洗创面，根据分泌物培养结果选择敏感外用型抗菌药物包扎换药，每天1～2 次，直至外露钛网局部渗液减少或无渗液。保守治疗时间7～15 d。

择期手术：术中过氧化氢、生理盐水、碘伏反复冲洗创面，修剪创缘，适当扩大创面面积，使创缘有一定的厚度，可使皮瓣转移后创缘对合面积增加，更利于皮瓣缝合及愈合，无菌硬剪刀沿外露钛网纵轴中央剪开至外露部的最大长度，然后向两侧小心翻转钛网，翻转角度小于90°，充分暴露钛网下组织，再次过氧化氢、生理盐水、碘伏反复冲洗创面，彻底清创，清除钛网下肉芽、上皮组织、毛发等，冲洗、止血后翻转钛网小心复位。注意钛网断端对位时必须精准，不能上翘或内翻，避免刺破皮肤或损伤颅内组织。钛网复位后缺损创面面积为(6.5±3.25) cm2，直接拉拢缝合困难，按术前设计方案，根据实际缺损的创面面积切取适合的头皮瓣转移修复，因切取皮瓣转移幅度大，供瓣区能一期缝合，均未植皮。术后根据术区情况清洁换药。

2 结 果

6 例患者经过术前保守治疗、择期手术清创皮瓣转移修复后均一期愈合。随访最长者48 个月，未再复发。

3 讨 论

钛网因其生物兼容性好、质量轻、强度高，并有一定的可塑性等优点被普遍运用于颅骨成形修补术中[2]，但各种因素导致术后钛网外露的病例也常有报道[3-4]，治疗方案通常有保守清创换药、去除部分钛网或取出全部钛网后直接缝合或行皮瓣转移、局部皮瓣转移、带蒂皮瓣转移、扩张皮瓣转移、筋膜瓣转移游离植皮、游离皮瓣移植等[3，5-6]。在临床工作中也发现：手术保留钛网的病例再复发外露，其复发部位均在手术切口处钛网上方；手术去除部分钛网后再复发外露部分均在去除钛网处。分析其主要原因有以下几方面：手术中保留钛网，钛网下部分残留上皮组织、毛发、不健康组织或感染灶等无法彻底清除；手术去除部分钛网，虽然能够彻底清创，但因修复后的皮瓣局部逐渐向钛网方向颅内凹陷，凹陷处边缘被钛网刺破而复发外露；手术切口处皮肤太薄，加之切口下钛网的异物反应导致复发外露。

钛网有一定的可塑性，在严格限制其塑形次数的条件下，对于小面积外露的患者采取剪开外露钛网，适当角度翻转后行钛网下及周围组织彻底清创后再复位，这样既能保证彻底清创又能留住钛网，最后再根据头皮缺损的实际面积设计足够大小的皮瓣转移修复。本研究中6 例患者最长随访48 个月，均未复发，但因病例数量少，复发率还有待进一步研究。我们还建议在行去骨瓣减压时就要考虑到后期颅骨成形修复的问题，此时头皮瓣切开的范围尽量超过后期计划装置钛网的最大面积，使缝合口在软组织上而避开钛网，有利于减少钛网外露率。此手术适用于小面积钛网外露的病例，简单易行，手术费用低，患者易于接受。但因现有病例少，随访时间短，还有待进一步研究证实。对于大面积钛网外露或感染严重者，我们还是建议完全去除钛网。