肘关节恐怖三联征的手术疗效分析

李彦锦 董晓俊 张汉庆 黄导 徐平（湖北省武汉市中医医院骨伤科 武汉430014）

肘关节恐怖三联征的手术疗效分析

李彦锦 董晓俊 张汉庆 黄导 徐平（湖北省武汉市中医医院骨伤科 武汉430014）

肘关节恐怖三联征；手术；骨折；内固定

肘关节后脱位同时合并有桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折被称之为肘关节恐怖三联征（Terrible triad of elbow），临床上多见于车祸和坠落伤。因其损伤严重，保守治疗困难，常导致复发不稳定、关节僵硬、关节炎等不良结局，手术治疗可取得满意疗效，已成为首选。但是，由于肘关节恐怖三联征损伤组织结构复杂，各学者对于尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折以及内外侧副韧带损伤的处理尚有争议，治疗方案尚无统一标准。笔者回顾分析2008年5月～2013年3月行手术治疗肘关节恐怖三联征病例43例，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 临床资料

本组病例共43例，男25例，女18例；年龄21～57岁，平均35.3岁。致伤原因：车祸27例，高处

坠落16例，均为闭合性骨折，其中26例合并有腰椎骨折、肩胛骨骨折、髋臼骨折等损伤，伤后肘关节肿胀、畸形，入院后立即予以闭合手法复位并以石膏托外固定，完善肘关节正、侧位X线片，肘关节CT+三维重建等影像学检查。根据Mason分型标准，桡骨头骨折均为Ⅳ型；尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分型标准：Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。

2 方法

2.1 手术方法 臂丛神经阻滞下，经肘关节外侧Kocher入路，根据McKee等治疗规范[1]，由深到浅依次修复尺骨冠状突骨折、前侧关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带和伸肌总腱起点，如果术中尺骨冠状突骨折暴露不满意或需要修复内侧副韧带，可联合内侧切口，术后屈肘90°、前臂中立位固定：（1）处理尺骨冠状突骨折：Ⅰ型骨折复位后予以克氏针张力带固定，骨折块太小时可采用不可吸收缝线或钢丝行“套锁法”固定，Ⅱ型和Ⅲ型骨折复位后予以空心螺钉固定；（2）处理桡骨头骨折：26例桡骨头骨折块较大且少于3块，复位后行微型螺钉（通常用Herbert钉）或1.0 mm克氏针固定，累及桡骨颈者复位后采用微型T形钢板固定，17例桡骨头粉碎严重难以重建，行金属桡骨头假体置换术；（3）处理肘关节周围肌腱及韧带组织：肘关节外侧副韧带和伸肌总腱起点撕脱采用经骨隧道或锚钉缝合固定，肌腱体部损伤采用不可吸收线编织缝合修复。完成修复固定后，如果肘关节仍存在不稳定，即肘关节在屈曲130°～伸直30°之间活动时发生后脱位或后外侧半脱位，须进一步修复内侧副韧带，修复过程中应探查松解尺神经，防止术后出现神经卡压症状，若持续不稳定，采用铰链式外固定架固定。

2.2 术后处理 术后常规抗炎、镇痛对症治疗，24 h内静滴抗生素预防感染，4周内口服吲哚美辛预防异位骨化，术后2周内（一般5～7 d）开始肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼，行铰链式外固定架固定，患者在X线显示骨折愈合后拆除外固定架。

3 结果

本组43例病例均获得随访，随访时间14～18个月，平均16个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未发生血管、神经损伤，外固定架固定未出现钉道感染，X线片显示骨折在术后10～16周愈合，平均14周，未发生复发性肘关节脱位或关节不稳定。术后6个月肘关节屈伸范围85～153°，平均128°；前臂旋转范围76～148°，平均126°；Mayo肘关节功能评分

[2]64～94分，平均83.7分：优13例，良22例，可8

例，优良率81.4%。

4 讨论

肘关节是由肱尺关节、肱桡关节及上桡尺关节组成的复合关节，是前臂屈伸和旋转功能的解剖学基础，其中肱尺关节是最重要的静力稳定结构，尺骨冠状突在防止肘关节后脱位、后外侧脱位上发挥着重要作用，而肱桡关节仅次于内侧副韧带能有效防止肘外翻的发生。肘关节恐怖三联征是上肢在伸展位时跌倒所致严重的肘关节损伤，一般认为是后外侧旋转损伤引起，跌倒时产生外翻和后外侧旋转的轴向暴力，通过杠杆作用引起肘关节后脱位，其创伤机制复杂，损伤结构并不仅仅是定义中的“三”个结构，而是合并了严重的周围肌腱韧带损伤。根据Heim的四柱理论[3]，肘关节恐怖三联征在强大暴力的作用下，累及内、外侧柱和前柱，导致肘关节“稳定环”的破坏。Morrey等通过生物力学研究发现[4]，骨性结构与韧带结构分别占肘关节静态结构的50%，肌肉肌腱组织（如肱肌、伸肌总腱等）在肘关节结构稳定的情况下对肘关节产生纵向挤压作用，而在不稳定的肘关节则进一步导致肘关节的失稳。因此，手术的目的是尽力修复所有骨性结构和肌腱韧带结构，重建肘关节同心圆性运动中心，使肘关节获得充分的稳定性，以便进行早期功能锻炼，并最大限度的改善功能结果。（1）尺骨冠状突尖完全位于关节腔内，其表面无软组织附着[5]，表明冠状突骨折不是撕脱性骨折，而是轴向剪切暴力所引起。Rafehi等[6]通过研究发现，冠状突关节软骨在冠状突尖处最厚（平均可达3 mm），X线片或CT检查会低估冠状突骨折大小，极小的冠状突骨折也意味着肘关节的不稳定，因此对于Ⅰ型尺骨冠状突骨折复位也具有重要意义，骨折块太小时可采用不可吸收线或钢丝行“套锁法”固定。此外，冠状突还是前方关节囊、内侧副韧带前束等软组织稳定结构附着点，对于冠状突严重粉碎难以固定时，需采用自体髂骨或切除的桡骨头重建肘关节的稳定性。（2）处理桡骨头骨折时，应尽可能的采取骨折复位内固定[7]，当骨折累计桡骨颈，单纯螺钉难以固定时，可选择微型T形钢板固定，并注意将钢板放置于“安全区”内，术中可通过旋转前臂来确认，以免引起上尺桡关节活动障碍。笔者总结认为，Herbert钉固定桡骨头骨折效果满意，采用单纯螺钉固定时，需将钉尾完全埋入桡骨头关节软骨下。对于无法重建的严重粉碎性桡骨头骨折，不可单纯切除，须行金属桡骨头假体置换术，防止因桡骨

短缩而导致桡侧支撑作用消失引起外翻倾向。林松等[8]报道了6例肘关节恐怖三联征术后再脱位病例，均由切除桡骨头后未行重建或假体置换所致。另外，在肘关节内侧副韧带功能不全时，完整的桡骨头或合适的金属假体的有效支撑作用也为内侧副韧带在适合张力下的修复提供了保障。（3）在外侧韧带复合体中，外侧尺副韧带是抗肘关节后外侧旋转不稳定最重要的结构[9]，其起自肱骨外上髁，止于尺骨近端旋后肌嵴上，修复损伤的外侧尺副韧带可限制尺骨向内侧旋转并远离肱骨滑车和桡骨头向后方形成半脱位，但Jones等[10]发现单纯修复外侧尺副韧带仍有25%的患者存在偶发的肘关节不稳定。因此，临床上需整体考虑外侧韧带复合体的损伤情况，必要时同时修复桡侧副韧带和环状韧带。外侧副韧带损伤多发生在肱骨远端外侧髁的起点处，无论采用经骨隧道缝合或是锚钉固定等方式，需特别强调应固定在肱骨远端外侧髁的肱骨小头圆周中心，即肘关节旋转中心[1]。对于肌腱韧带体部的损伤较少见，通常行编织缝合修复。（4）在确认内固定稳定和肌腱韧带修复后，应在保护下行肘关节屈伸活动，体会关节的稳定性，如果肘关节发生向后脱位或后外侧半脱位，须进一步经内侧切口修复内侧副韧带，如持续不稳定，则需采用铰链式外固定架固定。修复内侧副韧带时应对尺神经进行松解并前置，避免术后出现尺神经卡压症状。铰链式外固定架是为了消除关节面的过度摩擦，在保护韧带的情况下进行关节活动，固定过程中应特别注意肘关节旋转中心的确定，克氏针应位于内外侧髁中心，并防止穿过内侧骨皮质损伤尺神经，术后注意保持钉道清洁，防止发生钉道感染、固定针松动等并发症。

肘关节恐怖三联征损伤机制复杂，组织结构破坏严重，早期诊断、早期治疗是关键，术中精细操作、骨折精确复位、肌腱韧带组织有效修复，配合术后早期功能锻炼均有利于患者关节功能的恢复。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.06.027