更年期气虚血瘀型崩漏治疗体会

冯丹（湖北省武汉市中医医院 武汉430061）

更年期气虚血瘀型崩漏治疗体会

冯丹（湖北省武汉市中医医院 武汉430061）

崩漏；气虚血瘀；更年期；中医药疗法

围绝经期的妇女，多在绝经前出现月经紊乱、漏下不止或量多如崩，多因卵巢功能下降，无正常排卵导致子宫内膜无孕激素拮抗，过度生长及不规则脱落所致。因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经周期、经期、经量的严重失调。属于妇科常见病，也是疑难急重病症[1]。临床上有很大一部分患者，在诊断性刮宫送病检确定子宫内膜没有恶性病变并且血止后，又反复出现类似病情，来我院求诊，要求中药治疗。

1 临床资料

1.1 病因病机 更年期崩漏病因多端，病机复杂，但其根本乃肾气虚衰，冲任失却固摄。女子“五七肾气衰……七七任脉虚，太冲脉衰少”，肾虚冲任不固尤为突出，故更年期为崩漏好发年龄。病变初期，虽可兼见阴虚血热、气滞血瘀、肝阳亢扰等证候，但随着病变发展，往往热随血去，气随血耗，阴损及阳，阴血失却固摄，其病变重心可逐渐转化为阳虚或阴阳两虚。张景岳认为“先损脾胃，次及冲任，穷必及肾”，脾主统摄，冲脉隶属阳明，中气不足必然固摄无力，经血暴下不止或淋漓不尽，且经血过多必然耗气伤血，气愈伤而血愈不止。在脾肾两虚的基础上，“气为血帅”，气虚推动无力，多导致血瘀，故临床表现多

见经血淋漓不净，或出血量大，夹血块，患者表现为神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，下腹或有隐痛，舌质多淡暗，脉多细弦。

1.2 治疗方法 基础方：黄芪、炒白术、升麻、茜草、三七粉、山茱萸、续断、五灵脂、蒲黄炭、女贞子、旱莲草、山药、乌贼骨、仙鹤草、木香、炙甘草，补气固本药与化瘀止血药合用，使补中有行，活血行气而不伤正，使血随气行、统血有力，血循于经脉之内不致外溢，达到收敛止血的目的。药理研究证明，黄芪有促雌激素样及镇静作用，对于雌激素水平低下的功能性子宫出血有显著治疗效果。党参有促凝血作用，白术有抗凝血作用，二药合用可防止抗凝血机制的紊乱。炙升麻对子宫平滑肌有抑制作用可通过调节子宫平滑肌而止血[2]。本方中黄芪、炒白术、山药为君，健脾益气以摄血；升麻升阳举陷，善引清阳之气上升，益气止血；三七功擅散瘀和血，瘀散则血自归经[3]；五灵脂、蒲黄炭活血化瘀，推陈出新，止血而不留瘀；茜草凉血止血行瘀；乌贼骨、仙鹤草收敛止血；山茱萸味酸敛阴止血；续断补益肝肾，且行而不泄，止而不滞；女贞子、旱莲草滋补肝肾，凉血止血；木香疏通气机以免滋腻重滞；炙甘草调和诸药，全方配伍具有健脾补肾、固摄冲任、化瘀止血之用。

2 典型病例

2.1 病例1

2.1.1 病例资料 陈某，40岁，于2013年1月7日就诊。主诉停经2个月后阴道流血半月，量多1周。既往月经5～7 d/30 d，量中，色红，有血块。于去年开始月经不规律，于2012年9月在外院行诊刮术后病检提示：子宫内膜单纯性增生。现又停经2个月后阴道出血2周未净，开始量少，色暗红，无血块，1周前明显增多，夹大血块，小腹伴空坠感，形体虚胖，面色萎黄，头昏，神疲乏力，腰膝酸软，饮食可，大便两日一行。舌质淡胖紫暗，苔白，脉沉细。妇科检查：外阴已产式，阴道通畅，中量暗红色血块，宫颈光滑，子宫后位，正常大小，双侧附件未见明显异常。辅助检查：尿妊娠试验：（－）；血常规：血红蛋白95 g/L；子宫附件彩超：内膜0.8 cm，余未见异常。诊断为崩漏，气虚血瘀型。药用：黄芪30 g，炒白术20 g，升麻6 g，茜草10 g，三七粉6 g，山茱萸10 g，续断10 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，山药20 g，乌贼骨20 g，仙鹤草20 g，木香6 g，炙甘草6 g，共5剂。服药后阴道流血明显减少，5 d后复诊诉还有少量出血，上方去五灵脂、蒲黄炭、三七粉，加党参15 g、贯众炭10 g、藕节炭10 g、阿胶20 g，3剂后血止。后予健脾养血，温阳益肾方药调理3个月，月经正常，未复发。2.1.2 讨论 患者素体脾虚，更年期肾气亏虚，脾肾两虚，冲任不固，经血非时而下，气虚固摄无力，而至出血量多，而“离经之血即为瘀血，瘀血不去，新血难安”。出血期当治标，“塞流、澄源”为第一要务，治当健脾益气、补益肝肾、祛瘀止血。故重用黄芪、炒白术、山药、炙甘草益气健脾摄血；五灵脂、蒲黄、三七化瘀止血；山茱萸、续断补益肝肾，固摄冲任；乌贼骨、仙鹤草收敛止血。因患者阳虚明显，故去女贞子、旱莲草，以免过于寒凉。出血减少后因患者兼有血虚，故去五灵脂等化瘀止血药，加用党参健脾益气、阿胶养血止血；贯众炭、藕节炭收敛余血。血止后治病求本，以“复旧”为治疗原则，健脾益肾，使阳气得复，冲任稳固，则经血自安。

2.2 病例2

2.2.1 病例资料 熊某，女，48岁，于2012年7月17日就诊。诉经血量大多年，阴道出血20余天。患者既往月经规律，14岁初潮，7 d/30 d，量较多，无痛经；自2009年人流后月经量较前明显增多，夹血块，伴经行腹痛剧烈。曾外院多次B超检查未见子宫附件异常，用“妈富隆、达英-35”等短效避孕药症状未见明显改善。此次月经于20余天前来潮，量多，夹大血块，伴小腹痛、腰酸，形体瘦弱，精神萎靡，面色苍白，自汗，纳食欠佳，失眠多梦，大便秘结，小便尚可；舌质淡，边尖有瘀点，苔少，脉细数。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，中量暗红色血块，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，双侧附件未见明显异常。辅助检查：尿妊娠试验：阴性；血常规：血红蛋白70 g/L；子宫附件彩超：内膜0.6 cm，余未见异常。诊断为崩漏，气虚血瘀型。药用：黄芪20 g，太子参15 g，炒白术20 g，升麻6 g，茜草10 g，三七粉6 g，山茱萸10 g，续断10 g，女贞子10 g，旱莲草15 g，蒲黄炭10 g，山药20 g，乌贼骨20 g，酸枣仁10 g，五倍子5 g，木香6 g，炙甘草6 g，共5剂。服药后3 d阴道出血明显减少，舌质转红，苔薄白，上方去蒲黄炭、茜草、三七，加龙眼肉10 g、制首乌10 g，续用3剂血止。后予健脾养血、补肾填精中药调理半年，经期仍予上方加减，月经量明显减少，7 d净。

2.2.2 讨论 患者经血暴注如涌，久而不止，兼见神疲乏力，面色苍白，舌淡脉细脾气虚弱表现，脾气虚不能固摄，非其时而血自下，气虚推动无力，血行瘀滞，瘀血不去，新血不得归经；阴血亏虚，虚火上炎，血热妄行，亦加重出血。太子参、白术、黄芪、山药、甘草补脾益气，以升麻升阳举陷，蒲黄炭、茜草活血通经、化瘀止血，五倍子、乌贼骨收敛止血兼敛汗生津，女贞子、旱莲草益先天真阴、填精养血兼凉血止血，酸枣仁补肝宁心、敛汗生津，木香调畅气机。二诊舌质转红未见瘀点，故去化瘀止血药，加龙眼肉、制首乌补益气血，养血安神。患者病程长，体质虚弱，故平时以健脾益气，补肾填精之品复旧治疗，不惟治于经期。

3 体会

更年期崩漏多为多脏同病，以脾肾多见，也有肝脾肾同病者，临床辨证应注意患者出血时间长短及血色，有无血块，注意舌脉证合参，虽应“急者治其标”，也不可一味固涩，恐闭门留寇；体会患者体质偏重阳虚或阴虚，阳虚者勿过用寒凉，阴虚者勿过用温燥。对于兼有不同证候的患者应合理加减用药。崩漏的治疗不唯治于经期，血止后应注意健脾益肾，固本培元，使月经恢复正常。

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002.100-108

[2]许洪兰,叶青.举元煎加减治疗气虚血瘀型崩漏体会[J].实用中医药杂志,2014,30(7):660

R711.52

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.06.044

�正华中药学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2009.481（

2014-11-21）