角膜移植术后抗排斥治疗进展

洪晶（北京大学第三医院眼科中心，北京 100191）

角膜移植术（keratoplasty）是指用健康透明的角膜组织置换病变混浊的角膜组织，恢复角膜的透明性和正常角膜组织结构的手术方法。角膜移植术是眼科重要的复明手术之一，也是眼科开口最大的手术，因此并发症发生的概率最高［1］。自1906年由Zirm使用交叉压迫缝线法行部分穿透性角膜移植获得成功后，角膜移植术得到快速发展。随着人们对角膜解剖生理的进一步认识及手术技术的不断提高和完善，角膜移植术的成功率显著提高。然而角膜移植术需移植同种异体的角膜组织，也属于器官组织移植手术的范畴。因此，如其他移植手术一样，角膜移植术兼有眼科显微手术和移植手术的特点，术后排斥反应的发生也是手术失败最主要的原因，术后抗排斥治疗非常重要，直接影响到手术的成败［1］。

1 角膜的生理解剖特点

角膜是眼球外壁的一部分，位于眼球最前面［2］。角膜清澈透明、无血管和淋巴管，不含成熟的抗原呈递细胞（APC），有完整的“血液-房水屏障”，凋亡配体（FasL）的局部高表达，上述这些条件促成了正常角膜组织为免疫赦免状态，与其他组织器官移植相比，排斥反应发生率很低［1-2］。但在角膜缘部位血管丰富并含有较多的朗格罕氏细胞亦称树突细胞。树突细胞来源于多能造血干细胞，是最强的抗原呈递细胞，未成熟的树突细胞有极强的抗原摄取、加工处理能力，在摄取抗原或受刺激后，转化为成熟的树突细胞，具有呈递抗原和激活免疫应答的能力［2］。因此，对于病变的角膜，尤其是血管化的角膜免疫赦免状态遭到破坏时，排斥反应的发生也相应增加。大植片靠近角膜缘部位或角膜缘移植同样增加了排斥反应的发生率。

2 角膜移植排斥反应的发生机制

角膜移植术后的排斥反应主要以T细胞介导的免疫反应为主［3］：供体角膜抗原信息被APC识别后，将供体的抗原信息聚集呈递给T细胞，T细胞被激活，主要是CD4+、CD8+细胞。CD4+细胞分泌的炎症因子包括白细胞介素2（IL-2）诱导和激活单核-巨噬细胞释放溶酶体酶、蛋白酶、胶原酶；巨噬细胞移动抑制因子（MIF）作用于血管内皮引起组织的渗出和水肿，诱导中性粒细胞分泌蛋白酶；血清应答因子（SRF）引起细胞毒反应。而CD8+细胞可直接杀伤靶细胞，从而起到排斥异体角膜的作用。

角膜移植术失败的原因分析中，排斥反应仍是首要原因［3］，其发生率在5%～75%不等，如此大的差异在于角膜的状态和原发病的不同。在天疱疮、角膜化学腐蚀伤或曾发生角膜移植排斥患者中发生角膜移植排斥的机会更大，排斥发生率高达35%～75%。因此，抗排斥治疗是角膜移植术后的重要举措。

3 角膜移植术后激素的应用

糖皮质激素是角膜移植术后最常用的药物，也是应用最广泛的免疫抑制剂［4］。免疫排斥反应是一个极其复杂、多环节的过程。糖皮质激素对免疫反应的许多环节都有抑制作用，如糖皮质激素可非特异地抑制白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-2（IL-2）、γ-干扰素（IFN-γ）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等多种细胞因子基因表达，从而抑制T细胞增殖；可直接造成淋巴细胞溶解和凋亡，起到免疫抑制的作用。对于角膜移植术后糖皮质激素的应用方式可选择眼局部应用和全身应用，全身大剂量应用对高危角膜移植术后排斥反应的发生有很好的预防和治疗作用，但全身大剂量长期应用可引起高血糖、骨质疏松、代谢紊乱等全身疾病，尤其对于糖尿病和高血压患者危险性增加，因此，眼局部应用对角膜移植的患者是更常见的给药方式。糖皮质激素的局部应用，既可以控制手术引起的眼内炎症反应，又可以预防角膜移植术后的免疫排斥反应［5］。同时，糖皮质激素还具有影响巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用，破坏参与免疫反应的淋巴细胞，对免疫反应引发的炎症反应有较强的抑制作用。目前眼科常用的糖皮质激素类眼药有1%醋酸泼尼松龙、0.5%氯替泼诺、0.1%氟美龙及地塞米松与妥布霉素的复合制剂［5-6］。上述这4种激素药物中，其特性各有利弊，其中1%醋酸泼尼松龙和妥布霉素地塞米松滴眼液对角膜组织的穿透性较好，组织浓度高，抗炎和抗免疫效果更好，但升高眼压的不良反应相应也高，故手术早期通常用1%醋酸泼尼松龙每日4次点眼，睡前给予地塞米松与妥布霉素眼膏涂眼［6］。随着术后时间的延长，激素无论在浓度上还是在频度上均应逐渐减量，由每日4次逐渐减为3次、 2次、 1次，并由0.5%氯替泼诺或0.1%氟美龙滴眼液替代。角膜移植术后需长期应用糖皮质激素，因此，应高度重视其不良反应，尤其注意激素性青光眼的发生［5］，对于术前基础眼压高的患者，应经常测量眼压，大约10%～20%长期局部应用激素的患者可发展成为激素性青光眼。在应用激素过程中如发现眼压升高的情况应及时停药，大部分患者眼压可逐渐恢复正常［6］。部分患者需要抗青光眼的治疗方可奏效。此外，糖皮质激素的长期应用可增加白内障的发生率。激素的不良反应已在临床引起高度重视，因此，在临床上角膜移植医生更希望选择无上述不良反应的免疫抑制剂长期局部用药。

4 免疫抑制剂的应用

临床常用的免疫抑制剂为环孢霉素A（CsA）和他克莫司（FK506）［5-9］。CsA是从真菌中分离出来的，具有特殊的免疫抑制作用。CsA具有选择性调节淋巴细胞亚群的功能，主要抑制T辅助细胞功能的表达，也可抑制T毒性细胞的活化［7］。在角膜移植中常用CsA滴眼液，但对于高危移植和异体干细胞移植术的患者，全身应用CsA明显延长了移植片的存活时间。CsA为脂溶性药物，眼科常用0.5%～2% CsA滴眼液［3］，最常见的不良反应为眼部刺激症状，结膜轻度充血，这些并非CsA的不良反应，而是脂溶性的溶剂所致。在角膜移植术后前3个月，用1% CsA滴眼液每日4次点眼，以后逐渐减量。CsA无增高眼压的不良反应，因此，在选择术后长期用药预防排斥反应上，CsA较糖皮质激素更具有临床优势。

FK-506是日本学者于1984年由筑波链霉菌发酵、纯化及分离出的成分，FK-506是具有大环内酯结构的化合物，具有很强的免疫抑制作用［3，10］。其作用机制是FK506-FKBP12复合物通过抑制钙调蛋白依赖的蛋白磷酸酶抑制活化T细胞核因子（NF-AT）活性，从而降低IL-2的转录水平，抑制T 细胞活化而发挥免疫抑制作用［3，5，10-11］。国内外研究证实，FK506具有高度的脂溶性，水溶性低，可以更好地穿透角膜组织［12］。对于抑制角膜移植排斥反应，局部滴用FK506可以有效延长角膜植片的存活率，减轻移植排斥反应的发生，且与全身用药没有显著差异［12］。FK506具有很强的免疫抑制作用，是 CsA 的 10 ～ 100 倍［3，12］。

5 非甾体类药物的应用

角膜移植术后因手术和损伤的影响经常引起眼内前列腺素的释放。前列腺素是引起眼内炎症的介质之一，能导致血-房水屏障的破坏、血管扩张、通透性增加、白细胞趋化增加和眼压升高。非甾体类药物包括双氯芬酸钠和普拉洛芬，其作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。在角膜移植术后1周内，应用非甾体类药物有抗炎、止痛和降眼压的作用，临床常用滴眼液每天3～4次，1周后停药。

6 人工泪液的应用

角膜移植手术是对角膜损伤最大的手术，它破坏了泪膜的完整性，也切断了角膜的全部神经纤维，因此,手术后严重影响角膜知觉和泪膜的稳定性［13］。角膜移植术后上皮再生是非常重要的环节，积极促进角膜上皮的再生修复是术后早期的主要治疗内容。在临床上，我们经常发现角膜移植术后的患者角膜上皮粗糙不平，甚至出现角膜上皮缺损长期不易愈合的情况，因此，关于角膜移植术后角膜知觉和泪膜功能的恢复情况已经引起人们的重视［13］。最近的研究发现角膜移植术后早期泪膜处于不稳定状态，在术后第1周时泪膜破裂时间很短，从术后1个月开始恢复，术后半年时趋向稳定［13］。手术后早期移植片的知觉几乎为零，到3个月时角膜知觉刚刚开始恢复，术后1年时接近手术前的状况。上述结果提示了角膜移植术后早期应用人工泪液的重要性。目前临床常用的人工泪液有透明质酸钠、羟丙甲纤维素、唯地息等，一般在术后1个月内尽量选择无防腐剂单包装的人工泪液（如0.3%透明质酸钠），以减少对角膜上皮的影响和促进角膜上皮的修复。一般人工泪液的应用时间为3个月，根据角膜上皮的修复情况和泪膜破裂时间的恢复情况酌情减量或停药。