微创经皮钢板技术治疗胫骨复杂骨折的临床研究

王薪华，孙根发，赵炜，韩建伟

(1.陕西省安康市中心医院骨二科，陕西 安康 725000；2.北京海淀区解放军61646部队门诊部，北京 100192)

微创经皮钢板技术治疗胫骨复杂骨折的临床研究

王薪华1，孙根发1，赵炜1，韩建伟2

(1.陕西省安康市中心医院骨二科，陕西 安康 725000；2.北京海淀区解放军61646部队门诊部，北京 100192)

目的 探讨微创经皮接骨板技术(minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)治疗胫骨复杂骨折的疗效。方法 自2011年3月至2013年12月，陕西省安康市中心医院对32 例患者小腿高能量损伤致胫骨粉碎骨折均采用锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)结合MIIPO技术治疗，其疗效及关节功能按Johner-Wruhs方法评价。结果 32 例患者全部获得随访，均达到骨性愈合，平均愈合时间4.8个月(3～12个月)，1 例术后伤口感染，经换药后愈合。结论 高能量损伤所致胫骨复杂骨折采用微创经皮锁定钢板固定能够取得良好的疗效。

微创技术；MIPPO技术；LCP钢板；胫骨复杂骨折

近年来，随着微创接骨术(minimally invasive osteosynthesis，MIO)及微创经皮钢板固定技术(minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)的发展和生物学固定(biological osteosynthesis，BO)原则理念的更新，更加注重软组织与骨折周围血供的保护，骨折行有效固定。1997年Krettek等[1]提出了微创接骨板技术，其目的是避免直接暴露骨折端，为骨折顺利愈合、软组织修复提供良好的生物学环境。陕西省安康市中心医院骨二科于2011年3月至2013年12月，应用锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)结合MIPPO技术治疗胫骨复杂骨折取得了良好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组32 例，男23 例，女9 例；年龄12～76 岁。其中闭合性骨折26 例，开放性骨折6 例(GustiloⅠ型3 例，Ⅱ型3 例)；根据AO分类，C1型14 例，C2型6 例，C3型12 例。合并腓骨骨折29 例。损伤原因：交通伤18 例，重物砸伤7 例，高处坠落伤7 例。开放伤者予急诊清创缝合术，并给予跟骨牵引或行外固定支架固定；闭合性骨折伤者常规行跟骨牵引术。待皮肤软组织条件好转后，均采用经皮LCP内固定治疗胫骨粉碎骨折，其中20 例合并的腓骨骨折者，同时使用切开复位钢板内固定治疗。

1.2 治疗方法 术前计划根据骨折情况决定手术顺序或方式。腓骨简单骨折者给予优先切开复位内固定恢复肢体长度，然后固定胫骨；胫腓骨均为复杂骨折者，腓骨无法按预期恢复长度及维持稳定，则优先固定胫骨。固定胫骨时根据骨折部位选择钢板经皮插入点，若是近端干骺端或者骨干上段骨折取胫骨结节外侧弧形切口，显露胫骨近端外侧面；若是中下段或远端干骺端骨折，则取内踝突出点作纵向切口，显露胫骨远端内侧面。切口均长3～5 cm，用骨膜剥离器沿胫骨骨面潜行剥离，在骨膜及皮下组织之间形成一隧道。用间接复位技术进行复位，常用跟骨牵引针持续对抗牵引矫正力线，用点状复位钳、克氏针进行骨折断端的复位、维持，若遇上骨折块移位大者，则局部小切口2～3 cm撬拨或者挤压复位骨折。C型臂X线机透视下骨折力线、位置满意后，沿切口骨膜外插入胫骨近端外侧或远端内侧解剖型锁定钢板，经钢板在骨折远、近端各用克氏针固定，使钢板与胫骨骨面尽量贴合，透视下证实骨折及钢板的位置良好后，在锁定孔导向器的帮助下完成锁定螺钉置入。对于开放伤已经装有外固定支架者，一期行清创外固定术时骨折力线及位置均已经处置良好，无需再次复位，可直接经皮下置入钢板螺钉。一般在骨折远近端各需3或4枚的锁定螺钉，放置的钢板尽量长，贴合不满意时可经钢板拧入普通螺钉使其尽量贴服。常规放置负压引流后关闭切口，适当加压包扎。

2 结 果

32 例均获随访，时间6～24个月，平均11个月。所有患者均骨性愈合，平均愈合时间4.8个月(3～12个月)，无骨不连及钢板螺钉断裂、松动。1 例术后切口发生感染，经换药后愈合。按照Johner等[2]评价标准评定，优22例，良6例，中4例。

3 讨 论

3.1 MIPPO技术的优势 MIO包括所有的经皮骨折固定类型，如外固定架、闭合髓内钉、经皮克氏针或螺钉固定以及MIPPO[3]。MIPPO技术使用小切口，不暴露骨折端，应用间接复位技术，实现弹性固定，不仅对骨折愈合有生物学上的意义，而且对整个机体也有意义。MIPPO技术符合BO原则，首先它保护了软组织以及骨折部位血供，避免直接暴露骨折端，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境，这已经成为研究的热点[4]；其次它主张有效固定而非坚强固定，维持相对稳定固定，骨折端无需加压，不追求解剖复位，利用钢板的桥接功能完成固定，为病患早期进行肢体锻炼、功能恢复提供良好基础。LCP与髓内钉、外固定架一样，作为一种弹性的内固定支架，最大限度地减少了对骨折部位的血肿及骨折愈合的干扰，有利于骨折愈合[5]。锁定螺钉与钢板之间界面提供固定的成角稳定系统，避免干骺端骨的下沉，这种锁定系统有较好的抗弯曲与扭转力及较好的锚合作用，减少螺钉的退钉，能完成有效固定。对于固定困难的骨折如骺端、干骺端、儿童骨干、假体周围，选择LCP是非常合适的，而这类骨折是髓内钉难以实现的。对于开放性骨折行外固定架治疗后，体表支架外固定常给病患带来行动不便、衣着麻烦、心理忌讳，更有针道感染的风险，若有条件实现体内弹性固定，对整个机体及患者的生活质量都是有意义的。总之，应用LCP的桥接功能，闭合复位固定治疗胫骨复杂骨折符合生物力学要求，尤其对于高能量损伤的复杂骨折，减少对骨膜血供破坏，具有骨折愈合快、愈合率高的优点。

3.2 治疗体会 微创技术是一个系统工程，术前计划、术中决策、术后康复都是非常重要的。术前要充分考虑受伤机制、软组织情况、骨折类型、手术时机、沟通、治疗环境，治疗计划的形成会取决于患者因素、软组织条件及骨折本身的特点。术中、术后注意事项：a)复位骨折时尽量减少软组织和骨膜的损伤，力求恢复肢体的长度、矫正成角和旋转畸形。必要时骨折端有限切开，可选用点式复位钳，经皮复位、打入克氏针临时固定骨折；b)其操作为间接复位且钢板不能在直视下插入，操作不慎易造成成角畸形与旋转畸形，术中还需要反复借助C型臂X线机确认复位情况，故术者需要有非常丰富的经验[6]；c)钢板塑形，通过塑形能解决钢板的贴服性，减少对软组织的损伤，可以降低感染、钢板外露、骨髓炎等严重并发症；d)关节内骨折一定要遵循坚强内固定原则，不能优先考虑了微创技术，而忽略了手术的关键目的；e)作好开放复位内固定的准备，尤其是术中意外情况的发生，微创计划失败，做好器械方面的准备是必不可少的；f)术后观察患肢肿胀情况，尤其是在下肢胫骨远端术后有发生筋膜间隙综合征的风险，严密观察，以便及时发现采取应对措施。

[1]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，etal.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(1)：20-30.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]危杰.骨折治疗的AO原则[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2010：156-165.

[4]唐岩，邢宏，田野，等.锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：181-182.

[5]詹玉林，夏荣刚，陈旸，等.胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(10)：894-896.

[6]李天鹏，雷云坤，谢旭华，等.MIPPO 技术LCP 钢板固定治疗胫骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，20(22)：2110-2111.

1008-5572(2015)01-0084-02

R683.42

B

2014-02-28

王薪华(1978- )，男，主治医师，陕西省安康市中心医院骨二科，725000。