早期宫颈癌患者行根治性子宫颈切除术的疗效分析

2015-04-03 10:31陈家莲,李宇迪,徐惠成

实用临床医药杂志 2015年7期

陈家莲1, 李宇迪2, 徐惠成2

(1. 四川省宜宾市第二人民医院妇科, 四川宜宾, 644000; 2. 第三军医大学附属西南医院妇产科, 重庆, 400038)

关键词:宫颈肿瘤; 根治性宫颈切除术; 淋巴结切除术; 腹腔镜检查

最新的统计数据[1]表明，宫颈癌的发病率已经降至妇科恶性肿瘤发病率的第3位，但近年来其发病呈年轻化趋势。随着社会的发展，女性的婚育年龄逐渐推后，越来越多的早期宫颈癌患者有保留生育能力的要求。1987年, Dargent等[2]首次开展经阴道根治性宫颈切除联合腹腔镜盆腔淋巴结清除术的阴式根治性宫颈切除术(LRVT)治疗早期宫颈癌，使得早期宫颈癌患者保留生育功能的愿望变成了可能，并在全球范围内得以开展。按照国际妇产科协会(FIGO2009)的分期标准, IA2～IB1期、肿瘤最大直径小于2 cm、宫颈间质浸润少于50%、MR/CT影像学检查提示淋巴结阴性被认为是低风险浸润癌。近年来NCCN宫颈癌临床实践指南将根治性宫颈切除术作为低危患者的选择之一。近5年来本院对10例临床早期宫颈癌患者实施了根治性宫颈切除术,现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2008年3月—2010年12月在本院就诊的强烈要求保留生育功能的早期宫颈癌患者10例，其中按照国际妇产科协会(FIGO2009)的分期，ⅠA2期5例，ⅠB1期且肿瘤直径均<2 cm 5例。术前均行阴道镜下宫颈活检或宫颈锥形切除，病理提示宫颈鳞状细胞癌，原发病灶位于宫颈阴道部。HPV检测9例高危阳性，1例全阴性。术前除宫颈改变外，妇科检查、妇科超声及腹腔超声均未见明显异常。患者年龄25～34岁，平均29岁。除1例曾经生育外，其余均未生育。10例患者均强烈要求保留生育功能。手术均由具有熟练的经阴道及腹腔镜手术操作技巧的高年资妇科肿瘤医生主刀完成。手术中快速冰冻切片病理检查由高年资病理医师完成。

1.2　手术方法及步骤

1.2.1术前准备及麻醉:术前3 d行阴道冲洗、肠道准备，术前晚清洁脐部,禁食水并清洁灌肠。患者取膀胱截石位，均采用静吸复合麻醉。麻醉成功后头低臀高，在脐孔部穿刺, 气腹针注入气体建立气腹, 气腹成功后(CO2为12 mmHg)，取脐部10 mm, 左侧髂前上棘一横指5 mm, 脐部与左侧髂前上棘一横指连线中点10 mm，右侧麦氏点5 mm共4个导管入口。

1.2.2手术步骤:所有患者均行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术：置举宫器，充分显露手术视野。沿骼外动脉走向打开髂血管鞘膜, 切除骼外淋巴结, 在腹股沟韧带后方切除腹股沟深淋巴结, 游离髂内动脉，分离闭孔侧软组织，暴露闭孔窝，清除髂内、闭孔淋巴结及相应脂肪组织，辨认输尿管走向。切除的双侧盆腔淋巴结立即行冰冻切片病理学检查。清除的淋巴结冰冻切片病理结果均为阴性, 可行根治性子宫颈切除术。

5例患者接受了阴式根治性宫颈切除术(RVT): 经阴道在距离宫颈外口2～3 cm处环行切开宫颈阴道部黏膜，沿膀胱宫颈间隙及直肠阴道间隙钝性上推膀胱及直肠，充分游离宫颈达内口水平，分离骶主韧带周围组织并切除部分子宫主韧带2 cm及骶韧带3 cm, 游离出双侧子宫动脉下行支，断扎。在子宫动脉水平下缘横行钳断双侧宫颈旁组织2 cm。于距离子宫颈外口约3 cm或子宫颈内口以下1 cm处, 截断子宫颈阴道部, 用7号子宫颈扩张器扩张子宫颈, 用1号尼龙线环扎宫颈内口，用2/0可吸收线行阴道部黏膜与宫颈间断缝合。术中再次送冰冻切片病理学检查，确认子宫颈浸润病灶被完整切除, 切缘未发现病变。

5例患者接受改良腹腔镜根治性宫颈切除术(LRT)：沿圆韧带折向子宫方向切开阔韧带前叶至膀胱宫颈腹膜反折处，沿膀胱腹膜反折下0.5 cm切开腹膜，暴露膀胱宫颈间隙，下推膀胱至宫颈外口下4 cm。游离子宫动脉，钝性分离宫旁段输尿管周围软组织，打开膀胱宫颈韧带前后叶，彻底游离输尿管直至输尿管膀胱入口处。分离直肠旁和膀胱周围间隙，暴露分离子宫深静脉并切断。沿直肠侧壁间隙分离，暴露子宫骶骨韧带，于距宫颈后方3 cm处切断。钝性分离膀胱侧窝，距宫颈3 cm处凝固切断主韧带。暴露子宫直肠陷窝并打开腹膜，沿阴道后壁与直肠前壁间隙分离游离阴道后壁约4 cm。从阴道距宫颈外口2～3 cm处环形切开阴道穹窿部，充分游离宫颈于内口水平，子宫颈内口以下1 cm处, 截断子宫颈阴道部, 用1号尼龙线环扎宫颈内口，用2/0可吸收线行阴道部黏膜与宫颈间断缝合。腹腔镜下用1号尼龙线缝合骶韧带断端和宫颈上段，可吸收线缝合关闭膀胱腹膜返折及盆底侧腹膜。术中再次送冰冻切片病理学检查，确认子宫颈浸润病灶被完整切除,残端未发现有病变。

1.2.3术后综合治疗: 10例患者中,1例患者由于术后病理提示为低分化鳞状细胞癌, 术后行TP方案(紫杉醇+顺铂)静脉化疗2个疗程；2例患者由于术后病理提示脉管内见癌栓，术后行PF方案(顺铂+5氟尿嘧啶)静脉化疗4个疗程；化疗过程顺利。其余7例仅行手术治疗。

1.2.4术后随访：按照宫颈癌随访标准进行随访，术后2年内每隔3个月随访1次，2年后每隔6 个月随访1次，5年后每年1次。随访内容包括常规妇科查体、子宫颈细胞学检查、阴道镜检查、HPV检测、必要时行MRI检查。

2结果

10例患者手术时间为140～194 min, 平均为157 min, 术中出血量为100～500 mL, 平均257 mL, 术中、术后均未输血。石蜡切片病理学检查切除组织残端未发现切缘有残余病灶，盆腔淋巴结均未见肿瘤转移病灶。10例患者术后第1天均可下床活动, 术后2～3 d均肛门排气后进软食, 平均术后2.4 d拔除盆腔引流管，3例患者术后1周恢复自主排尿, 4例患者术后14 d恢复自主排尿，3例患者带尿管出院，2周后返院拔除尿管后恢复自主排尿。平均手术后9.3 d出院。术中、术后无并发症发生。嘱患者术后2年内每3个月进行1次随访，2年后半年1次随访。术后随访3～5年，所有患者宫颈创面被上皮覆盖、愈合良好, 未见复发,术后均月经正常，术后3月均恢复性生活，性生活质量较之前无明显改变，但均未避孕未孕。

3讨论

3.1　根治性宫颈切除术的安全性及发展

Ling Han等[3]分析了对FIGO分期ⅠA2～ⅠB1的宫颈癌患者行根治性宫颈切除术和根治性子宫切除术的随机对照临床试验结果，对患者整体无进展生存率、术中及术后并发症的影响进行了系统评价，结果表明两种手术方式的5年总生存率、5年无进展生存率、术中及术后并发症差异无统计学意义。而接受根治性宫颈切除术的患者术中失血更少，输血率更低，术后住院时间更短。因此，根治性宫颈切除术应被视为要求保留生育功能的早期宫颈癌患者一个可行的治疗选择。

与经腹手术相比, 经阴道手术创伤较小, 患者术后恢复较快。但经阴道手术无法切除更多的宫旁组织，尤其是输尿管外侧的宫旁组织，而且该术式对妇科肿瘤医生手术技术要求较高，学习曲线较长，术中并发症较多。经腹根治性子宫颈切除术是经腹腔完成盆腔淋巴结切除的同时，行广泛性子宫颈及子宫旁组织切除，与传统的阴式手术相比，其优点在可适用于对于阴道上部的透明细胞癌，未成年患者的透明细胞宫颈癌，阴道解剖结构异常、包块较大的外生性宫颈癌、需要更广泛地切除子宫旁组织以及妊娠前半期子宫颈癌[4]。腹腔镜根治性子宫颈切除术的操作过程与经腹根治性子宫颈切除术相似, 不同的是避免了开腹手术。Nezhat和Querleu[5-6]在1993年首先报道了腹腔镜下根治性子宫切除术，此后多个研究相继报道了对早期宫颈癌患者成功实施该手术并取得良好预后的结果[7-9]。腹腔镜可以直接增强手术视野，很容易识别和保留子宫动脉上行分支，也更容易分离子宫颈和阴道周围的韧带。从理论上讲，腹腔镜宫颈切除术可降低并发症的发生率，缩短恢复时间，并更好地保留子宫动脉上行分支，而子宫动脉上行支的保存可以在妊娠时为子宫提供更好的血液灌注。

3.2　手术适应证及术后复发

掌握严格手术适应证是根治性子宫颈切除手术成功至关重要的影响因素。目前大多数学者[10]认为行根治性子宫颈切除手术适应证包括: ① 患者有强烈的生育要求; ② 无不孕症病史; ③ FIGO分期为ⅠA1期伴淋巴脉管侵犯(LVSI)或ⅠA2～B1; ④ 肿瘤直径≤2 cm; ⑤ 年龄≤45 岁; ⑥ 无区域淋巴结转移; ⑦ 鳞癌，腺鳞癌或腺癌。

Dargent等认为根治性宫颈切除术术后复发的高危因素有: ① 病理类型：腺癌比鳞癌易复发; ② 病灶大小，病灶>2 cm者易复发; ③ 宫旁组织脉管内有浸润者易复发。然而, Helpman等[11]研究表明，根治性子宫颈切除对早期的宫颈腺癌患者治疗效果与鳞状细胞癌一样，是可以替代根治性子宫切除术的保留生育功能的方式，严格选择合适的手术病例，无复发生存率与根治性子宫切除术相似。肿瘤大小是否增加复发风险仍然是一个有争议的问题。Plante[12]及Mathevet[13]研究表明，肿瘤>2 cm的复发风险显著增加。Rutledge等[14]对IB期宫颈癌患者进行统计分析，也同样证明了在多变量分析中肿瘤的大小不具备预后意义，而LVSI和DSI才具备。对于较大的肿瘤包块，可以采用经腹根治性子宫颈切除术扩大保留生育功能手术的切除范围；而Plante等[15]则采用了另一种方法，即新辅助化疗后行经阴道根治性子宫颈切除获得初步成功。Li等[16]认为通过有效的新辅助化疗，对肿瘤2～4 cm的外生型子宫颈癌患者施行保留生育功能手术是安全的。故根治性子宫颈切除手术的指征仍有待于更多病例的积累和进一步临床随机对照研究后的统一。

3.3　术后妊娠问题

对于接受根治性宫颈切除术的患者来说, 手术后生育能力的保存可能是与生存率同样重要的问题。由于有的患者在手术后主动采取避孕措施，真正的术后自然受孕率较难评估，但有生育要求的患者通过自然受孕或是辅助生殖技术可以怀孕。一些术后生育能力的降低可能是由于心理障碍、性生活质量下降、不同程度的宫颈狭窄、宫颈黏液的缺乏、亚临床慢性子宫内膜炎、粘连形成、亚临床输卵管炎等[17-18], 并非完全由手术本身引起。据统计[19]10%～15%的患者术后可能出现宫颈狭窄。尽管有部分患者可能会发生痛经、宫腔积血，但大多数患者并无症状，可能需要辅助生殖技术的帮助[20]。应当鼓励年纪较大患者或有可疑不孕不育的患者进行积极的不孕不育咨询。

患者成功受孕后仍需要面对发生自发性流产和早产的问题。由于根治性宫颈切除术后，子宫失去正常宫颈组织形态、宫颈管黏液栓等保护机制，使得妊娠时胎膜早破和宫内感染概率增加, 因此流产率和早产率升高。患者早孕期流产率与普通人群相当，约16%～20%, 大多数患者为自发性流产。中孕期流产率为8.6%, 为普通人群的2倍，原因通常为绒毛膜羊膜炎导致的胎膜早破。而更受关注的是妊娠患者较高的早产率，其原因被认为是机械性的或感染性的，或二者兼有。早产的发生率在各个研究团队报道中有明显差异，可能与不同团队手术时剩余的宫颈组织多少有关。虽然有研究小组建议通过预防性使用抗生素或者糖皮质激素、定期经阴道监测宫颈长度、严格卧床休息加上阴道冲洗和使用宫缩抑制剂来预防术后患者妊娠后早产的发生，但数据有限，在预防这类人群早产及产科指导上尚无标准指南。

国外有文献报道，接受根治性宫颈切除术后有70%～79%的女性自然受孕成功。估计累计生育率在55%左右，其中多数在备孕的1年内成功。接受手术后62%的患者妊娠可以达到晚孕期，其中的65%可足月。小于37周的早产率在28%左右，新生儿发病率较高的小于32周的早产率仅12%。总体而言，妊娠患者中约40%可以足月分娩健康新生儿。然而国内的文献报道中，成功妊娠只有少数的病例，足月分娩的病例更是寥寥无几。Jin Li等[16]报道了62例因宫颈恶性肿瘤行经腹根治性子宫颈切除术10例患者试图怀孕，仅2例成功。其他研究报道的妊娠率类似或者更低。本院随访的10例患者中尚无1例妊娠。所有患者术后月经均正常，术后3月均恢复性生活，且性生活质量较之前无明显改变，但均未避孕未孕。不排除与罹患癌症之后患者心理焦虑、恐惧、随诊时间短及其他术后导致生育力下降等多因素有关。

参考文献

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