腔内激光治疗下肢浅静脉曲张未高位结扎主干与联合高位结扎主干及其分支的前瞻性随机对照研究

黄志军, 穆向明, 时　坤, 徐立群, 孙鹏飞

(江苏省盐城市第一人民医院 普外科, 江苏 盐城, 224001)



腔内激光治疗下肢浅静脉曲张未高位结扎主干与联合高位结扎主干及其分支的前瞻性随机对照研究

黄志军, 穆向明, 时坤, 徐立群, 孙鹏飞

(江苏省盐城市第一人民医院 普外科, 江苏 盐城, 224001)

摘要:目的观察腔内激光治疗下肢静脉曲张时，未高位结扎主干(单纯穿刺大隐静脉主干)与联合高位结扎主干及其分支对术后的疗效及复发率的影响。方法将50例单下肢大隐静脉曲张患者随机分为2组。未结扎组采用大隐静脉主干单纯穿刺激光灼闭，未高位结扎主干；结扎组采用大隐静脉主干穿刺激光灼闭联合高位结扎主干及其分支。2组患者小腿有明显曲张的浅静脉分支或静脉团均予激光烧灼或点状剥脱处理。2组患者术后均予弹力袜支持3～6月。2组患者均随访24个月，比较2组手术时间、住院时间、疼痛程度、误伤深静脉发生率以及24个月2组患者患肢静脉曲张复发率及大隐静脉主干再通率的差别。结果2组患者的住院时间、误伤深静脉发生率、24个月的复发率及大隐静脉主干再通率无显著差异。未结扎组的手术时间比结扎组明显缩短，术后疼痛程度明显减轻。结论腔内激光治疗大隐静脉曲张时可以不联合高位结扎大隐静脉主干，且手术时间更短，疼痛程度更轻。

关键词:大隐静脉曲张; 腔内激光治疗; 高位结扎

下肢静脉曲张是一种常见病，一般人群中的发病率约为20%，女性患者略高于男性[1-2]。如不及时治疗，约有5%的患者会出现下肢斑疹、皮肤色素沉着甚至下肢静脉性溃疡。一直以来，手术治疗是大隐静脉曲张的主要治疗方法。随着微创技术的不断发展，腔内激光治疗大隐静脉曲张得到了越来越广泛的应用。在腔内激光治疗的同时，有不少学者提出了联合主干高位结扎更加安全、可靠。但是也有学者认为无需联合高位结扎，这样就不需要在大腿根部增加切口，达到更加美容的效果。作者将2011年12月—2012年12月收治的50例大隐静脉曲张患者进行了前瞻性随机对照研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

将2011年12月—2012年12月收治的50例单下肢大隐静脉曲张患者随机分为2组，每组25例。未结扎组男15例，女10例，平均年龄(50±11.21)岁；结扎组男12例，女13例，平均年龄(53±10.11)岁。2组患者均根据CEAP分级为C2～C4级的患者，下肢静脉彩色多普勒超声检查提示深静脉通畅不伴有明显深静脉瓣膜功能不全的患者，且大隐静脉没有明显变异。

1.2　手术方法

未结扎组：在内踝大隐静脉起始部用16G套管针穿刺大隐静脉主干，导入超滑导丝，退出穿刺针，将5F多功能导管沿导丝导入至腹股沟卵圆窝处。抽出导丝，启动激光发射器为准备状态，先将激光光纤在体外测量穿刺部位距隐股结合点的大致距离，并在光纤上标记，再在红外光引导下将激光光纤置于多功能导管内直至开口处，将导管后撤1～2 cm，再次确认光纤头部距隐股结合点下方约1 cm处，设定激光参数为12～15 W，脉冲时间1 s,间隔时间1 s。发射激光，同时以0.5 cm/s的速度缓慢均匀地将激光光纤连同导管同时后撤。助手沿激光光纤工作点压迫大隐静脉主干走行直至踝部穿刺点。如遇静脉迂曲，不能一次穿刺插管完成，可分段分次穿刺插管激光治疗。小腿有明显曲张的浅静脉分支或静脉团亦均予多点穿刺激光烧灼或点状剥脱处理。术后均予弹力袜支持3～6月。

结扎组：首先在腹股沟区卵圆窝处做一约2 cm的切口，找到大隐静脉主干后结扎大隐静脉主干及所属5个分支。再将激光光纤自踝部大隐静脉起始处穿刺送至大隐静脉根部结扎处，以12～15 W的功率，脉冲时间1 s, 间隔时间1 s。发射激光，同时以0.5 cm/s的速度缓慢均匀地烧灼大隐静脉主干，并予压迫，小腿曲张静脉同样予多点穿刺激光烧灼或点状剥脱处理。术后均予弹力袜支持3～6月。

1.3　观察指标

分别观察两组的手术时间、住院时间、疼痛程度、误伤深静脉发生率以及24个月2组患者患肢静脉曲张复发率及大隐静脉主干再通率的差别。

2结果

全组均获得随访，随访时间为24个月。未结扎组手术时间(30.21±10.32) min，住院时间(4±1.08) d，误伤深静脉率0%，术后疼痛程度无或轻，2年复发率0%，2年主干再通率0%；结扎组手术时间(45.02±8.46) min，住院时间(4±1.71) d, 误伤深静脉率0%，术后疼痛程度轻或中，2年复发率0%，2年主干再通率0%。未结扎组手术时间、术后疼痛程度等指标显著低于结扎组。

3讨论

下肢静脉曲张治疗方法多样，包括非手术治疗法、硬化剂注射及手术治疗，其中手术是目前最有效的治疗方法。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典术式，具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需特殊仪器设备等优点，至今仍广泛开展。但是，传统的高位结扎加静脉剥脱的手术方法，对患肢组织创伤大，切口多，术后卧床时间长，给患者带来的痛苦大，术后并发症多。因此，很多患者，特别是对腿的美观有要求的患者惧怕这种手术方式，致使治疗延误，加重病情。1999年Min等[3]率先将静脉腔内激光术(EVLT)治疗静脉曲张应用于临床。这种腔内微创技术使手术创伤减小，术后恢复时间短，而且手术切口疤痕很小或无切口，达到美容效果。激光治疗机制是利用激光发出的高热能使病变的静脉内壁灼伤，内膜粘连，最后闭塞下肢曲张的静脉干，消除静脉内血液反流。对于激光治疗的疗效有报道称2年时激光手术的大隐静脉闭合率高达95%[4]，激光手术与传统手术的近期疗效相当[5]。但是单纯激光治疗并不是适用所有类型的下肢静脉曲张，一般用于轻、中度静脉曲张疗效较好。在激光治疗被引进国内并逐步取代传统手术的过程中，受传统观念的影响，不少学者提出在激光烧灼大隐静脉主干时，联合高位结扎大隐静脉主干及所属5个分支。认为这样可以更准确地确定激光光纤位置，防止损伤深静脉，防止有血栓形成脱落，防止大隐静脉纤维化不完全造成再通可能，同时可以结扎5个分支[6-8]。但实际上随着激光治疗技术应用的进步和成熟，同时激光产品的不断更新，以往的一些缺点正得到纠正。一般在卵圆处隐股结合点下1 cm左右，激光光纤的头部指示灯可以很好地指示其位置，只要熟悉此处的解剖，很少会进入到深静脉而不被发现。本研究所有激光治疗的患者无1例发生深静脉的误伤。

激光治疗大隐静脉纤维化不完全再通是术后复发的重要原因，一般认为大隐静脉主干直径大于8 mm，激光烧灼后纤维化不全再通的风险会增高。作者术前均在B超下测量大隐静脉主干的直径，评估激光治疗的风险。而至于结扎大隐静脉5个分支的要求，现在国内外有不少学者做了相关的研究[9-10]，认为完全结扎5个分支已并非必要，或者仅需结扎下面的股内外侧静脉，对术后的疗效及复发率并无明显影响。实际上激光烧灼大隐静脉主干时，闭合了分支的开口，相当于起到了结扎的效果。2014年Flessenk?mper IH等[11]发表了最新的2年研究结果也表明未联合高位结扎主干的激光腔内治疗疗效相当，而复发率并未增加。因此作者认为不联合高位结扎大隐静脉主干的激光腔内治疗，疗效确定，而且更加微创，更加美观。

参考文献

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[2]Jawien A, Grzela T,Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicenter cross-sectional study in 40095 patents[J]. Phlebology, 2003,18:110.

[3]Min R J, Zimmet S Z, Mark N, et al. Endovenous laser treatment of the varicosis of greater saphenous vein[J]. J Vasc Interven Radiol, 2001, 12: 1167.

[4]Mundy L, Merlin T L, Fitridge R A, et al. Systemic review of endovenous laser treatment for varicose veins[J]. Br J Surg, 2005, 92: 1189.

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[8]孙春亮, 李安富, 徐宪辉. 腔内激光治疗大隐静脉曲张192例报告[J].中国微创外科杂志, 2007, 7: 619.

[9]吴开柱, 刘振兴, 韩诚, 等. 保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术治疗大隐静脉曲张65例分析[J].邯郸医学高等专科学校学报, 2002, 5: 536.

[10]刘维藩, 谭小宇, 曾连山, 等. 保留五大分支大隐静脉次高位结扎术(附288例分析)[J]. 中国实用外科杂志, 1998, 18(1): 8.

[11]Flessenk mper I H, Stenger D, Hartmann M, et al. Two-Year Results of a Prospective Randomised Controlled Multicenter Trial to Compare Open Operative Therapy vs. Endoluminal Venous Laser Therapy with and without High Ligation for the Therapy of Varicose Greater Saphenous Veins[J]. Zentralbl Chir, 2014, 8: 32.

A randomized controlled prospective study on endovenous laser treatment for great saphenous varicose veins with high ligatior of main trunk or without high ligation of main trunk and its branches

HUANG Zhijun, MU Xiangming, SHI Kun, XU Liqun, SUN Pengfei

(DepartmentofGeneralSurgery,YanchengFirstPeople′sHospital,Yancheng,Jiangsu, 224001)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the efficacy and postoperative recurrence rate of endovenous laser treatment (EVLT) for great saphenous varicose veins with high ligation of main trunk or without high ligation of main trunk and its branches. MethodsA total of 50 varicose GSV patients were randomly divided into two groups. Ligation group was treated with endovenous laser treatment without high ligation of trunk, while non ligation group was treated with endovenous laser treatment with high ligation of main trunk and its branches. All crural varicose veins in two groups were also treated with laser cauterization or punctuate stripping process. All the patients were given stretch socks for 3 to 6 months. All patients were followed up for 24 months. The operating time, hospital stay, pain degree, injury incidence of deep vein and recurrence rate of lower limb varicose veins and recanalization rate of saphenous vein were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in hospital stay, injury incidence of deep vein and the rate of great saphenous vein or recurrence and saphenous vein recanalization between two groups, but the operating time and postoperative pain of the non ligation group were shorter and lighter than those of the ligation group. ConclusionEVLT for great saphenous varicose veins without high ligation of main trunk can shorten operating time and reduce pain degree.

KEYWORDS:varicose great saphenous vein; endovenous laser treatment; high ligation

收稿日期:2015-05-29

中图分类号:R 543.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201524009