全胸腔镜解剖性肺段切除治疗Ⅰa期非小细胞肺癌(附6例报告)



全胸腔镜解剖性肺段切除治疗Ⅰa期非小细胞肺癌(附6例报告)

毛小亮, 童继春, 朱征, 殷亚俊

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胸心外科, 江苏 常州, 21300)

关键词:胸腔镜; 肺段切除术; 肺癌

近年来，随着人们健康体检的普及和检查手段的进步，偶然发现的肺部小结节日趋增多，其中需要治疗的恶性结节可能高达35%～53%[1], 早期切除有望获得较好的疗效。电视胸腔镜肺段切除术可以更多的保留正常肺组织，有利于术后肺功能的恢复和生活质量的提高。国外一些学者主张对Ⅰa期非小细胞肺癌(NSCLC)进行局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除[2-3]。本科2012年1月—2014年12月对6例Ⅰa期NSCLC患者施行胸腔镜解剖性肺段切除术，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组6例，男4例，女2例，年龄46～76岁，平均66.3岁。均为体检发现。术前胸部增强CT示肿瘤大小0.9～2.0 cm，平均1.5 cm，均无明显纵膈淋巴结肿大。右肺上叶前段2例，右肺下叶背段1例，右肺下叶基底段1例，左肺上叶舌段2例，合并高血压3例，糖尿病2例，COPD 1例；术前均行头颅MRI、腹部 超声、全身骨扫描等排除远处转移。常规行血气分析、肺功能、心脏扇超检查。病例选择标准: ① 肺功能差或因其他重要合并症不能耐受肺切除术; ② 周围病变直径≤2 cm; ③ 术前均未行放疗、化疗。

1.2　方法

根据术前胸部CT确定病变的位置, 2例术前行CT引导Hook-wire定位。静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺健侧通气，健侧90°卧位，切口选择均为三孔法，胸腔镜孔选择腋中线第7肋间1.5 cm; 主操作孔选择腋前线第4或第5肋间，切口长约2 cm，以正对肺门结构为原则；副操作孔位于听诊三角处，切口长1.5 cm。采用解剖性肺段切除法，根据不同的肺段及不同的肺裂发育情况，分别处理肺段动脉、静脉及支气管。尽量在靠近肺实质处解剖游离，做到“骨骼化”，明确结构走向后使用腔镜下推结器依次予丝线结扎或钛夹夹闭肺段动脉、肺段静脉分支，用钉高3.5 mm钉仓(Johnson一次性直线切割缝合器)处理支气管，注意保证切缘距离肿瘤≥2 cm。术中行第7、10、11、13组淋巴结采样送快速病理(如见淋巴结转移则改行肺叶切除术)，术后胸腔引流量≤200 mL，颜色较浅，无漏气，常规复查胸片肺复张良好，即可拔除胸腔引流管。

2结果

6例均顺利完成胸腔镜解剖性肺段切除术，无中转开胸及辅助小切口。手术时间125～190 min，平均152 min; 术中出血量50～300 mL, 平均135 mL。术后常规入ICU观察24 h，胸腔引流时间2～6 d，平均3.5 d。术后出现肺漏气胸壁皮下气肿1例，经保守治疗，在6 d 内拔除胸腔引流管。无手术死亡，无再次入ICU。术后住院6～11 d，平均8.5 d。术后病理：腺癌4例，鳞癌2例，术后病理分期均为Ⅰa期。随访时间3～72个月，6例患者均无复发、转移。

3讨论

近年来，肺段切除术对早起肺癌的治疗受到较多的重视。胸腔镜肺段切除术更多的保存了肺功能，对呼吸功能影响更小，对老年肺功能差的肺癌患者是一个不错的选择[4-6]。实验[7]表明，传统的治疗创伤较大，不利于患者术后的恢复，借助电视胸腔镜和相关技术对常规的手术方式进行改良的优势正在显现。多项回顾性研究[8-9]报道称这一术式可用于直径≤2 cm的早期非小细胞肺癌。2010年，美国国立综合癌症网络[10](NCCN)指南提出了解剖性肺段切除术可以选择性用于治疗早期周围型肺癌，其指征包括: ① 肺功能差或者伴有其他合并症而不适合行肺叶切除者; ② 肿瘤直径≤2 cm，并且符合以下条件之一：原位腺癌; CT检查示毛玻璃样变≥50%; CT随访示肿瘤倍增时间≥400 d。Keenan等[11]研究术前肺功能1 s用力呼气容积(FEV1)且用力肺活量(FVC)值低的患者，术后1年肺叶切除组的患者FVC、FEV1、一氧化碳弥散量(DLCO)明显降低，而肺段切除组的患者只是DLCO有所降低，其在切除病灶的同时最大程度保存了患者正常的肺组织，减少了肺功能的损失，有助于患者的术后恢复。本组6例中，作者选择行肺段切除术更多的是考虑肺功能因素。

解剖性肺段切除术，需要具备扎实的外科基本功和丰富的肺叶切除经验，同时要有肺的立体解剖意识，要熟悉各段肺血管和支气管在肺内的走行及变异。临床上胸腔镜下肺段切除最常用于左上肺舌段切除、保留舌段的左肺上叶固有段切除、双肺下叶背段切除及双肺下叶基底段切除[12]。

通过对6例采用解剖性肺叶切除法，作者的经验体会是: ① 腔镜下解剖肺段动静脉，术者须逐步推进，最好使用合适的吸引器或小纱布条，控制渗血和出血，保持术野清洁; ② 肺段动脉多偏细小，用直线切割器处理有时可能造成牵拉出血和遮挡视野，可选用血管夹，Hem-o-lok或推结器丝线结扎; ③ 肺段动脉的游离应尽可能有足够的长度，避免损伤拟处理肺段动脉发出非靶肺段的供应支; ④ 由于肺静脉存在较多段间共有分支，故处理肺静脉时应尽可能保留更多的分支，以免影响正常肺段供血; ⑤ 对于肺段界限的界定，Okada[13]采用在纤维支气管镜引导下，选择性给待切除的肺段通气，而周围的肺段不通气，从而使病变肺段和周围健康肺段之间有相对的膨胀差异，周围正常肺组织萎缩同膨胀的病变肺段之间出现了相对界限，然后使用电刀在肺表面划出段间平面。作者术中夹闭段支气管后用低潮气量鼓肺，病变肺段可通过远端细支气管交通而膨胀，然后再次单肺通气，轻轻挤压肺组织使其萎陷，而病变肺段仍处于膨胀状态，肺段界限清晰可见，以此为分界用一次性切割闭合器分离，取得满意的效果。

有研究[14]表明对于Ⅰ期患者，肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率，并提出对于Ⅰ期NSCLC，VATS应当作为首选手术方法。根据本组病例资料，手术时间、术中出血量及术后并发症均在可以接受的范围，但由于病例数较少，缺乏对照组，术后随访时间较短，长期疗效有待进一步观察。从目前看，在熟练掌握腔镜技术的基础上全胸腔镜解剖性肺段切除术对于Ⅰa期NSCLC及肺功能差或有其他合并症而不适合行肺叶切除者，是一种安全可行的手术方法，值得临床推广应用。

参考文献

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收稿日期:2015-09-13

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-076-02

DOI:10.7619/jcmp.201524024