微创外科手术治疗早期肺癌

张 毅 支修益

(首都医科大学宣武医院胸外科 首都医科大学肺癌诊疗中心，北京100053)

随着胸腔镜技术的不断发展和成熟，近20年来早期肺癌微创外科手术取得了长足发展。目前，胸腔镜手术是早期肺癌外科治疗的主要术式。随着国内外临床多中心研究［1-3］结果显示，胸腔镜手术治疗早期肺癌可以达到与传统开胸手术同样的效果。

1 胸腔镜手术定义

自1933年Graham首次成功采用解剖性全肺切除方法进行肺癌手术以来，人们已对肺癌的外科手术术式进行了系统探讨［3］。以往采用后外侧切口径路进行肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫是标准的肺癌外科治疗方式。但其缺点是手术切口过长，需要切断背阔肌及前锯肌，创伤大，出血较多，开关胸时间长，术后恢复慢，住院时间长，尤其是术后伤口疼痛剧烈，易导致心血管、呼吸系统等合并症的发生。20世纪80年代末期开始，随着新腔镜手术设备和器械的出现，腔镜技术得到了快速的发展，Swanson等［1］认为电视胸腔镜下肺叶切除定义为通过电视屏幕观察胸腔，行血管、支气管分别结扎处理和肺门、纵隔淋巴结切除或采样，胸壁2～3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开。Lewis于1992年首先报道电视胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌。2006年，美国的McKenna报道了上千例胸腔镜下肺叶切除的经验，引起了国内外胸外科医生的广泛兴趣［4-5］。

2 胸腔镜手术安全性

在电视胸腔镜手术初期，操作不熟练时，可能会认为术中血管、气管损伤较开胸更多一些，但随着腔镜技术的成熟，该技术更为安全。国外研究发现，对于＜3 cm的周围型肺癌进行电视胸腔镜肺叶切除，结果显示手术成功率、病死率、复发和生存，与常规开胸手术无明显差异，手术时间、术后合并症、1年生存率等指标均未见明显差异。国内的研究也得出类似的结果。近期Paul等［2］分析了1 281例胸腔镜肺叶切除和5 042例传统肺叶切除手术，其中，945例(73.8%)胸腔镜肺叶切除没有合并症，而传统手术仅847例(65.3%)没有合并症。Rizk等［3］在一项关于常规开胸与电视辅助胸腔镜手术(video-assissted thoracoscopic surgery，VATS)下肺切除术后疼痛及生活质量的对比试验中发现，VATS在术后患者血液中的T细胞(CD4)、C-反应蛋白和白介素6方面降低的并不像开胸手术那样明显。这些数据可能在侧面反映出VATS的微创性，以及其在术后快速恢复方面所具有的优势。

3 胸腔镜肺切除术的淋巴结清扫

电视胸腔镜能否进行彻底的淋巴结清扫一直是胸腔镜肺叶切除手术饱受争议的问题。国内外多数研究［3-5］认为胸腔镜肺叶切除是符合肿瘤学治疗标准的，是当前治疗早期肺癌的理想术式。也有部分医生认为虽然胸腔镜肺叶切除治疗肺癌不会降低患者的生存率，但是仍会增加那些淋巴结阳性患者的局部复发风险，他们认为这可能与胸腔镜下淋巴结清扫不如直视操作下更加彻底有关，认为对术前已有N2淋巴结肿大的患者手术应慎选。而对于IA期肺癌的外科治疗，采用全胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫较开胸手术具有更多优势。Jheon等［4］认为肺癌微创手术最重要的不是胸腔镜技术，不管是完全胸腔镜还是杂交手术，而是在安全的条件下，遵从病理学切除的标准。

Sugi等［5］研究表明电视胸腔镜和传统手术方式的肺门及纵隔淋巴结清扫个数均无明显差异，〔肺门淋巴结个数传统手术是(8.2±1.5)个，胸腔镜手术(8.4±1.0)个，纵隔淋巴结传统手术是(13.0±2.5)个，胸腔镜手术是(13.4±1.7)个〕。Watanabe等［6］报道，在1个770例cN0-pN2非小细胞肺癌的回顾性研究中，纵隔淋巴结清扫率在胸腔镜和传统手术中差不多(0.24 vs 0.23)。相反，Denlinger等［7］研究却表明总体而言胸腔镜还是比传统手术切除淋巴结数要少〔胸腔镜(7.4±0.6)个，传统(8.9±0.2)个〕，且胸腔镜较传统手术清扫 N2淋巴结数要少〔胸腔镜(2.5±3.0)个，传统(3.7±3.3)个〕。N1淋巴结差异不大。D’Amico等［8］分析了美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)数据，胸腔镜(n=199)和常规肺叶切除术(n=189)的纵隔淋巴结清扫情况比较，结果表明胸腔镜和传统手术有类似的肺门和纵隔淋巴结清扫数。近期，Merritt等［9］的研究表明胸腔镜与传统手术分别在左右侧胸腔内清扫的淋巴结数目无明显差异:胸腔镜清扫左右侧淋巴结平均数量分别为24个和25.1个;传统开胸手术左右侧淋巴结清扫数量平均分别为21.1个和25.2个。

与此同时，一些研究者［10-13］已经对胸腔镜肺叶切除术与亚肺叶切除术的淋巴结清扫的效果进行了多项研究。Wolf等［11］回顾分析了238名肿瘤直径≤2 cm且接受VATS的非细胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)患者，其中154名接受单纯亚肺叶切除，84名患者接受了肺叶切除术及淋巴结清扫，其结果提示后者的术后复发率较低，但如果45名接受亚肺叶切除的患者术中同样行淋巴结清扫则术后生存差异并不大。最近Osarogiagbon等［12］的一项回顾性研究表明根据US SEER数据库显示1998年至2009年有大概51%的行亚肺叶切除的NSCLC患者未行淋巴结检测，这些淋巴结转移高危患者的术后生存率更接近N1期患者而非N0。而Tsutani等［13］却有不同的结论，该研究回顾分析了618名临床分期为IA期的行亚肺叶切除的NSCLC患者，且满足以下条件的患者无淋巴结转移情况，即高分辨率CT上肿瘤直径＜0.8 cm或是PET/CT上最大标准摄入值＜1.5。

也正是由于胸腔镜在肺叶切除及纵隔淋巴结清扫中地位的确立，2006年美国NCCN肺癌诊治指南［8］就将胸腔镜肺叶切除术首次正式列为早期非小细胞肺癌的根治性手术方式。

4 胸腔镜肺切除在局部晚期肺癌中的应用

目前全胸腔镜肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫的肺癌微创外科治疗已日趋成熟，而且随着各种微创手术器械的发展和手术技巧的不断成熟，既往被认为是胸腔镜手术禁忌证的胸膜广泛黏连，＞5 cm的肿瘤以及某些支气管成型手术也可在全腔镜或腔镜辅助下顺利完成。

Hennon等［14］评估了73个胸腔镜手术和41个传统手术的晚期肺癌患者，两组都有相似的围术期合并症，胸腔镜患者有更高比例的接受术后辅助治疗。Demmy等［15］对3例晚期肺癌患者行胸腔镜下胸壁切除。Suda等［16］针对3例恶性胸膜间皮瘤患者实施了胸膜外全肺切除术。但因为以上报道都局限在病例报告的范围内，所以不确定它们是否能成为标准。

5 胸腔镜肺段切除术

在不降低治愈率的基础上保留正常肺组织体积很重要，所以治疗原发性肺癌的肺段切除术一直吸引着人们的关注［17-18］。作为微创手术，胸腔镜肺段切除术被看做治疗原发性肺癌的理想手术。Yang等［19］曾表明胸腔镜肺段切除可行、安全，并且与开放肺段切除相比有等效肿瘤学结果。他们描述了能够减小个体偏差的长期生存分析和随机研究，这对于确定胸腔镜段切除是否优于开放手术很有必要。Zhong等［20］通过病灶直径＜2 cm IA期非小细胞肺癌患者比较了胸腔镜肺段切除术和胸腔镜肺叶切除术，观察到5年生存率(79.9%vs 81.0%)或无病存活率(59.4%vs 64.2%)无明显差异。许多报道的手术都很单一，仅一个段间平面的肺段切除，如舌段或背段切除术;包括两个或更多个段间平面的复杂肺段切除术，如前段切除［21］很少见。Oizumi等［22］证实经由三维(3D)胸腔镜引导的肺段切除52例，他们用胸腔镜处理复杂肺段，然而胸腔镜没法保证足够的瘤体切除。还有一些研究者［23-25］就肺段切除跟楔形切除做对比，Sienel等［23］的实验中共有87名IA期非小细胞癌患者入组，其中31名行楔形切除，56名行肺段切除，结果表明与楔形切除组相比较，肺段切除组的局部复发率更低，且肿瘤相关生存更好。Nakamura等［24］最近回顾了411名临床分期为I期且接受VATS手术的非小细胞肺癌患者，包括行肺叶切除的289名，肺段切除的38名以及84名行楔形切除患者，结果表明3组术后5年生存率分别为肺叶组82.1%、肺段切除组87.2%、楔形切除组55.4%，且楔形切除相比于肺叶切除其风险比达到4.30。同样 Koike等［25］入组了328名 IA NSCLC患者，用以对比接受VATS下楔形切除与肺段切除患者的预后情况，结果提示楔形切除在局部复发率与较差疾病特异性生存率方面与肺段切除相比其风险比分别为5.8和3.2。Chamogeorgakis等［26］在一项系统性回顾分析同样表明在IA期NSCLC患者的VATS手术治疗中，楔形切除的远期效果不如肺叶切除，但肺段切除对于外周其较小的肿瘤的治疗效果却与肺叶切除相当。

6 机器人手术

如果对这些患者能进行保留最大器官功能的小于肺叶解剖范围的手术切除，其微创价值具有更为重要的现实意义。近年来，采用达芬奇机器人系统进行肺叶切除是肺癌微创治疗另一种新的手段，通过该系统医生可在三维显像下利用接近人手活动度的机械臂进行手术操作。但该系统存在需要人工安放装置、运行和养护费用昂贵等缺点。Nakamura等［27］评估了使用机器人辅助手术的现状。他们还不确定所认为的技术上优势是否在原发肺癌，胸腺疾病，纵隔肿瘤等领域与患者的益处息息相关。对于肺癌，Park等［28］报道了使用机器人系统肺叶切除术的最初结果。他们完成了机器人辅助胸腔镜(RVATS)肺叶切除术34例。4名患者(12%)转为开胸。手术病死率为0，没有病例在医院或围术期死亡。出现9例(26%)合并症，平均手术时间为218 min。这些初步结果表明机器人技术是一种有效的外科手术。Cao等［29］报道了目前机器人肺叶切除术的基本情况，RVATS患者围术期病死率范围是0～3.8%。总体发病率范围从10%～39%。他们认为RVATS是可行的选择，能够安全的处理专门的患者。围术期的结果包括术后合并症类似于那些VATS。最近几年，Pardolesi等［30］已经提出了机器人肺段切除的手术步骤。他们执行了17例机器人辅助肺段切除术，没有中转成开胸或出现大的术中合并症。此外，Nakamura等［31］报道过一个机器人支气管成形术的成功案例。需要未来更多案例的收集。

为了确定机器人手术治疗原发肺癌的有效性，Park等［32］还进行了接受机器人手术的非小细胞肺癌患者的回顾性分析。他们分析在3个机构的325例早期行机器人肺叶切除的肺癌患者。27个月的中位随访时间，总的5年生存率为80%，由病理分期的5年生存率分别为IA期91%，IB期88%，所有患者II期疾病49%。他们得出结论认为长期的特定分期的生存率是可接受的，并与胸腔镜和开胸手术的先有结果一致。

手术的可行性，如前面所提到的，是机器人肺叶切除术相较于胸腔镜的关键优势［33］。然而，2011年Dylewski等［34］报道200例解剖肺叶切除的经验，其中3例中转开胸，手术平均时间缩短至90 min，术后病死率及合并症率分别为2%和26%。近期Kent等［35］的一项研究根据2008至2010年的State Inpatient Databases(SID)对开胸手术、VATS、以及机器人肺切除术进行了系统的比较。在该研究的33 095名患者包括接受开胸手术的20 238名、VATS手术的12 427名以及机器人肺切除术430名。研究分析得出，与传统开胸手术相比，机器人肺切除术在病死率(0.2%vs 2.0%，P=0.016)、住院时间(5.9 vs 8.2 d，P=0.000)以及总体合并症发生率(43.8%vs 54.1%，P=0.003)都有较明显的优势。与VATS手术相比在上述3方面的对比，机器人肺切除术的数据也优于VATS，但差异无统计学意义(P＞0.05)。Wilson 等［36］对3个中心2009至2011年302例I期肺癌机器人肺切除淋巴结清扫的资料比较，发现机器人对病理淋巴结分期上调达平均10.9% ，其中 N1淋巴结上调占6.6%，N2占4.3%，其淋巴结清扫效果优于VATS，与常规开胸相近。

国内研究者［37-38］通过研究机器人肺叶切除术治疗非小细胞肺癌患者20例一项实验评估了机器人肺叶切除术在肺癌方面的治疗效果。其中，男性13例、女性7例，年龄43～80(60.40±8.07)岁。行右肺上叶切除术4例，右肺下叶切除术7例，右肺中叶切除术1例，左肺下叶切除术7例，左肺上叶切除术1例。结果提示1例左肺上叶切除术中肺动脉出血，另行小切口行肺动脉修补，术中出血量500 mL，输血量400 mL。其余19例均顺利完成机器人手术，平均术中出血量10～200(60.00±42.95)mL，无输血。所有患者均顺利拔管。所有患者无严重术后合并症，平均胸腔引流时间3～15(9.35±3.48)d。所有患者均顺利出院。随访时间2～9(6.01±2.09)个月，无复发、转移。并得出应用达芬奇机器人手术系统行肺叶切除术安全、可行，尤其在清除淋巴结时具有明显优势，可以用于早期非小细胞肺癌的手术治疗。

迄今为止没有报道已评估机器人肺叶切除术在肺癌方面的治疗效果。从笔者的有限的经验来看，更细腻的程序是可能的，但笔者预期未来的报告将澄清是否详细步骤能体现在肺癌的预后上。相反的，Oda等［39］报道了通过肋下跨膈以尽量减少肋间神经损伤的肺叶切除术。因此，这些伴随着的细化机器人技术与应用的小小进展，具有提高微创手术质量的明显潜力。

在机器人肺叶切除的基础上，一些关于机器人肺段切除术的报道［40］也逐渐增多。在 Dylewski等［41］的报告中，35名患者接受机器人肺段切除术，其中12名确诊为NSCLC IA期患者，该12名患者的平均年龄为66.5岁，肿瘤直径平均1.4 cm，手术时间平均146 min，且平均切除的淋巴结数量为5个，4名患者出现围术期合并症，60 d病死率为0。Pardolesi等［42］报道了3个机构17例患者进行机器人肺段切除的初步结果。患者平均年龄为68.2岁，平均手术时间为189 min，无术中合并症及中转开胸，术后患病率为17.6%，平均术后住院5 d，术后病死率为0。基于上述结果机器人肺段切除术似乎是安全可行的，但后续仍需要大量的机器人肺段切除与VATS下肺段切除以及开胸肺段切除的对照研究来进一步验证其可行性。

随着经自然腔道内镜手术(NOTES)在腹部手术中的广泛应用以及各种手术器械的不断发展，经口肺叶切除或肺肿瘤切除的理念也一定可以实现。

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