女性围绝经期健康大讲堂（之三十七）

◆文 颜嘉楣

女性更年期常见病之十三——高血脂症

（接10 月上）

高胆固醇血症的病因

高胆固醇血症的原因包括基础值偏高、高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及女性更年期的影响、遗传基因的异常、多基因缺陷与环境因素的相互作用。

基础血浆低密度脂蛋白-胆固低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平高 与各种属的动物相比，人类的基础LDL-C水平较高，可能与人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓，肝内胆固醇含量升高，抑制LDL 受体活性有关。这种较高的基础LDL-C 是人类临界高胆固醇血症的主要原因之一。

饮食中胆固醇含量高 胆固醇摄入量从200mg/d 增加到400mg/d，血胆固醇可升高0.13mmol/L（5mg/dl），其机制可能与肝脏胆固醇含量增加，LDL 受体合成减少有关。临床研究表明，在健康青年人中，每天饮食中胆固醇摄入量增加100mg，女性血胆固醇水平上升较男性明显。

饮食中饱和脂肪酸含量高 每人每天摄入饱和脂肪酸理想的量应为每天总热卡的7%，若饱和脂肪酸摄入量占每天总热卡的14%，可致血胆固醇增高大约0.52mmol/L（20mg/dl），其中主要是LDL-C。研究表明，饱和脂肪酸可抑制LDL 受体的活性。虽然确切的机制尚不清楚，但可能与这5 方面有关：①抑制胆固醇酯在肝内合成；②促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池；③促进调节性氧化类固醇的形成；④降低细胞表面LDL 受 体 活 性；⑤降 低LDL 与LDL 受体的亲和性。

体重增加 研究表明，体重增加可使血浆胆固醇升高，肥胖是血浆胆固醇升高的一个重要原因，因为肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白B 的脂蛋白，继而使LDL 生成增加；肥胖使全身的胆固醇合成增加，引起肝内胆固醇池扩大，抑制LDL 受体的合成。

年龄因素 老年人LDL 受体活性减退，LDL 分解代谢率降低，这是由于随着年龄增加，胆汁酸合成减少，肝内胆固醇含量增加，抑制了LDL 受体的活性。

绝经后妇女 雌激素能增加LDL 受体的活性，妇女绝经后，由于体内雌激素水平下降，使血胆固醇水平升高。失去了雌激素的保护，其体内三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，而高密度脂蛋白胆固醇水平降低，增加高血脂症的发病几率。

遗传基因的缺陷 由于异常基因的存在，体内LDL 分解代谢率降低，LDL 合成增加后，LDL 结构改变。但是，在大多数情况下，尚未能在分子水平上完全认识这些异常的遗传基因。遗传因素引起的家族性的血胆固醇升高有这几种：家族性高胆固醇血症；家族性载脂蛋白B100 缺陷症；多基因家族性高胆固醇血症；家族性混合型高血脂症；家族性异常β 脂蛋白血症；家族性脂蛋白（a）过多症。

高三酰甘油血症的病因

血浆中乳糜微粒和VLDL 富含三酰甘油，血浆三酰甘油浓度升高，实际上反映了乳糜微粒或VLDL 浓度升高。凡引起乳糜微粒或VLDL 浓度升高的原因均可导致高三酰甘油血症。

继发性高三酰甘油血症 许多内分泌代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等均可引起高三酰甘油血症。①糖尿病：1 型糖尿病由于胰岛素缺乏，脂蛋白脂酶的活性受抑制，使乳糜微粒在血浆中聚积，可伴有高三酰甘油血症。2 型糖尿病常伴有胰岛素抵抗，内源性胰岛素过多分泌，引起高胰岛素血症，严重的高胰岛素血症对脂蛋白脂酶的激活明显减弱，引起三酰甘油水平升高。②肾脏疾病：由于VLDL 合成增加，分解代谢减慢，可引起高三酰甘油血症。③甲状腺功能减退症：由于肝脏三酰甘油酶减少，VLDL 清除延缓所致，并可能同时合并中间密度脂蛋白增高。④肥胖：在肥胖患者中，肝脏过量的合成载脂蛋白B，使VLDL 产生明显增多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更为明显。⑤脂肪代谢障碍：是一种罕见的代谢性疾病，表现为身体某一特殊区域的脂肪减少并伴有三酰甘油血症。其发病机制尚不清楚，可能与脂肪组织中脂蛋白脂酶减少或肝脏合成VLDL 增加有关。⑥糖原累积症（Ⅰ型）：以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征，对低血糖敏感。低血糖时，为补充能量的需要动员脂肪组织，游离脂肪酸浓度和VLDL 中的三酰甘油成分增加。⑦异型蛋白血症：见于系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤患者。由于异型蛋白抑制血浆中乳糜微粒和VLDL 的清除，引起高三酰甘油血症。⑧雌激素的影响：雌激素能降低血浆脂酶的活性（主要是肝脂酶），因而影响血浆中乳糜微粒和VLDL 清除。⑨高尿酸血症：大多数的痛风患者伴有高三酰甘油血症，反之亦然。这种关系也受环境因素影响，如过量摄入单糖、酗酒、使用噻嗪类药物。⑩营养因素：大量摄入单糖可引起血浆三酰甘油水平升高，可能与伴发的胰岛素抵抗有关，也可能是由于单糖改变了VLDL 的结构，影响其清除的速度。饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响，酒精可增加体内脂质的合成率，降低脂蛋白脂酶的活性，使三酰甘油分解代谢减慢。11药物因素：雌激素不管是用于激素替代治疗还是作为口服避孕药，均可使血浆三酰甘油水平升高，糖皮质激素也可增加血浆三酰甘油浓度。12生活方式：习惯于久坐不动的人血浆三酰甘油水平较高，体力活动可增高脂蛋白脂酶活性，升高HDL 水平，并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼，还可以使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。流行病学研究表明，吸烟也可增加血浆三酰甘油水平。13基因异常所致：主要有乳糜微粒和VLDL 装配的基因异常、脂蛋白脂酶和Apo C Ⅱ基因异常、Apo E 基因异常等。

原发性高三酰甘油血症：常见的类型有乳糜微粒血症（Ⅰ型高脂蛋白血症）、Ⅴ型高脂蛋白血症、肝脂酶缺乏、家族性异常B 脂蛋白血症、家族性高三酰甘油血症、家族性混合型高血脂症、HDL缺乏综合征、家族性脂质异常性高血压。

更年期女性更容易患高血脂症的原因

研究表明，绝经后女性雌激素水平急速下降是血脂谱紊乱及冠心病发病率增加的主要原因，雌激素是天然的血管保护剂，人们已经在冠状动脉平滑肌细胞和不同部位的内皮细胞上检测到雌激素受体，雌激素通过增加内皮细胞中一氧化碳和前列环素的形成和释放，引起短暂的血管扩张，还通过一种依赖环磷酸鸟苷的机制开启特殊的钙离子通道，降低血管平滑肌的张力。雌激素能够增加乳糜微粒和低密度脂蛋白胆固醇在肝内的摄取及清除，促使低密度脂蛋白胆固醇高被提取及清除增加，促进载脂蛋白、高密度脂蛋白胆固醇的合成增加，使胆酸分泌增加，加速总胆固醇从体内清除，改善血管内皮细胞的功能，保护内膜，避免血脂沉积并且使血管扩张，抗脂质氧化，促进血管内一氧化碳的作用，改善心血管灌注作用，绝经后卵巢合成和分泌雌激素逐渐的减少，性激素活性升高，肝脏对胰岛素的降解减弱，雌激素对肝脏的抑制作用减低，使高密度脂蛋白胆固醇水平降低，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高。

40 岁以后的女性逐渐的进入更年期，而随着年龄的增长，血液中的甘油三酯升高速度加快，同时血小板黏附和凝聚性增强，这些都是动脉硬化的高危因素，所以妇女40 岁以后，应将心血管病的防治摆在疾病防治的首要位置上。

高血脂症的诊断标准

40 岁以上女性应每年定期做血脂全面检查。为能够早期和及时地发现高血脂症，应该定期检查血浆总胆固醇水平。

目前，国内一般以成年人空腹血清总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，诊断为高血脂症。将总胆固醇在5.2 ～5.7mmol/L 者称为边缘性升高。

根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-胆固醇的测定结果，通常将高血脂症分为四种类型：①高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。②高甘油三酯血症：血清甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇＜5.72mmol/L。③混合型高血脂症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。④低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-胆固醇）含量降低，＜9.0mmol/L。

高血脂症的实验室检查 ①测定血脂谱 全 套：包 括 空 腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。②判断血浆中有无乳糜微粒存在：可采用简易的方法，即把血浆放置4 ℃冰箱中过夜，然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。③血浆低密度脂蛋白（LDL-C）浓度：可采用Friedewald 公式进行计算：LDL-C（mg/dl）=TC-（HDL-C TG/5） 或LDL-C（mmol/L）=TC-（HDL-C TG/2.2）。 ④血浆三酰甘油浓度在4.5mmoL/L 以内者，采用此公式计算LDL-C 浓度，结果是可靠的。若血浆三酰甘油浓度超过4.5mmoL/L，则不能应用此公式，因为计算出来的LDL-C 浓度会明显低于实际值。⑤1 ～2 周内血浆胆固醇水平可有±10%的变异，实验室的变异容许在3%以内，在判断是否存在高血脂症或决定防治措施之前，至少应有2 次血标本检查的记录。

辅助检查 有关脂代谢的特殊检查：①载脂蛋白测定：测定血浆Apo B 和Apo A Ⅰ水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。②体内脂蛋白代谢测试：还可进行基因DNA 突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。

其他检查 家族性混合型高血脂症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗，其血浆胰岛胰岛素水平升高，临床上可表现为糖耐量异常；Ⅲ型高脂蛋白血症常合并有糖尿病；家族性混合型高血脂症可伴有高尿酸血症；Ⅲ型高脂蛋白血症患者可伴有甲状腺功能减低。