姚树锦补脏通腑法治疗慢性肾功能衰竭的经验

范彩文 乔黎焱 王维英 西安市中医医院

(西安710001)

姚树锦补脏通腑法治疗慢性肾功能衰竭的经验

范彩文 乔黎焱 王维英 西安市中医医院

(西安710001)

姚树锦主任为陕西省首届名老中医，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验指导老师。临证50余载，治病强调扶正固本，擅长诊治各种疑难杂症。针对慢性肾功能衰竭本虚标实的病机特点，通过脏腑辨证、三焦辨证探究病因病机，创立补脏通腑法进行治疗，补肺脾肾之虚，通泄三焦之实，调节气机升降，巧用祛毒之法，汤剂散剂同用，疗效显著。

姚树锦(1936-)，男，西安市中医医院主任医师，陕西太和医学流派第四代传人，陕西省首届名老中医，第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院师承博士导师。临证50余载，擅长诊治各种疑难杂症，在治疗慢性肾功能衰竭上具有独特的经验。笔者自跟师学习后受益匪浅，现将姚师治疗慢性肾衰经验进行总结。

1 灵活辨证识肾衰 慢性肾功能衰竭是各种原发性或继发性慢性肾脏病导致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征，其病变呈进行性发展，最终进入终末期肾病[1]。在古医籍中无慢性肾功能衰竭之病名，根据其症状多归属于“水肿”、“癃闭”，“关格”、“溺毒”、“肾劳”等病的范畴。1997年国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》将西医学的慢性肾功能衰竭命名为中医“慢性肾衰”[2]。

姚师认为慢性肾衰多起病于“水肿”，水肿的发生与水液代谢失调有关。《素问·经脉别论篇》云"饮入于胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱，水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。"张景岳提出水肿“其本在肾，其标在肺，其制在脾”。姚师强调肺脾肾亏虚决定慢性肾衰的发生发展演变，水湿浊毒瘀血弥漫三焦是病机演变关键。

肺为娇脏，为五脏之华盖，水之上源，主宣发肃降，通调水道。久病肺气耗伤或外邪侵袭，肺气失宣，失于清肃，水湿不能向外宣散，向下肃降，停滞于内，泛溢肌肤发为水肿；水湿内停，上凌于肺，肺气宣降失职，发为喘咳。

脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化，为一身气机升降之枢纽。脾气亏虚，健运失司，水湿不归正化，泛溢肌肤发为水肿；脾虚气血生化乏源，肌肉四肢失养，就会出现身困乏力，面色萎黄无华，贫血，不思饮食。

肾为先天之本，主藏精，主水，肾气亏虚，封藏失职，精微不固，水失所主，出现尿中泡沫增多，水肿，腰酸困不适，畏寒怕冷，夜尿频多。

三焦为人体包罗诸脏之大腑，对全身气机调畅和水液代谢有重要作用。《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉……。”提出“上焦如雾”。“中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”并概括中焦的功能为“中焦如沤”。“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”“下焦如渎”。

肺失宣肃，脾失健运，肾失固摄，水湿痰浊停滞日久，浸淫脏腑经络，郁久成毒，水湿浊毒瘀血弥漫上焦则气机宣肃失常，停滞中焦则气机升降不利，水谷不得化为精微而成气血，浊毒流于下焦则下焦决渎失司，三焦不利终致“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”。姚师认为慢性肾衰病机以肺脾肾亏虚为本，水湿、浊毒、瘀血弥漫三焦为标，正愈虚，标愈实，病情进展变证百出。

2 补脏通腑治肾衰 针对慢性肾衰脏腑亏虚，气血阴阳失调，水湿、痰浊、瘀血壅塞三焦，郁久成毒的病机，姚师提出“补脏通腑法”治疗慢性肾衰，即补肺脾肾之虚，通泄上中下三焦蕴滞之浊毒。

因脾位居中焦，为气机升降及水液代谢之枢纽，脾气亏虚是贯穿慢性肾衰病程始终。慢性肾衰属多脏腑受损，姚师主张“上下交损，当治其中”[3]。提出“扶正气，固根本，开化源，增动力，执中土，运四旁”的十八字方针。“开化源，增动力，执中土，运四旁”，强调治疗慢性肾衰必须以促进脾气健运功能，达到升清降浊有序，才能使正气渐复，水湿浊毒瘀血标证渐去，气血化源逐渐恢复，病情向愈。

“执中土，运四旁”在具体的治疗中，姚师认为脾土为中轴，土生金为常，脾土不足则母病及子，致肺虚。脾土克制肾水为常，若脾土无力运化，而肾水上泛则成相侮之反克状，再以肾水而言，若阳不制阴，则肾水泛滥，必上侵脾土成胜所不胜之相侮状。故治疗本病时，强调健脾益气，同时兼顾肺肾。姚师治疗本病常以芪苡四君子汤[4]健运中州，方中以黄芪、党参健脾益气为君，薏苡仁、茯苓健脾渗湿为臣，白术健脾利湿为佐，炙甘草补中调和诸药为使。肺气虚易外感者，加防风，与黄芪、白术构成玉屏风散益气固表；肾气亏虚，精微不固，蛋白尿漏出较多，加杜仲、续断、骨碎补、芡实、金樱子益肾固精。

慢性肾衰湿浊弥漫上焦，可见头昏蒙，眩晕，耳鸣，咽喉不利，咳嗽咯痰等症。姚师认为，“治上焦如羽，非轻不举”，湿浊弥漫上焦，当宣散浊邪，喜用用清代杨栗山《伤寒·温病条辨》之升降散，取僵蚕、蝉衣、片姜黄三味，不用大黄， 以行气散郁，升清降浊，清宣上焦。蝉蜕为轻清之品，辛可宣散，凉可去热，能散风除湿，清热解郁，既能宣通火郁，又可透风湿于外，片姜黄既能温散寒遏，助蝉蜕透达火郁，又可降浊泄热，导火下行，一开宣，一降泄，升清降浊，开阳散火，则内外通达，气血调畅。

湿热久稽中下焦，升清降浊失司，常出现面色晦滞，肢体倦怠，神昏窍阻，恶心呕吐，纳呆，少腹硬满，言语混浊，甚至痰声漉漉，呼吸不利，饮食呆滞，二便不通，舌苔厚腻而满，脉弦滑或兼数。针对湿热蕴滞中焦，姚师善用吴鞠通之“宣清导浊汤”，化湿浊而升清阳。以猪苓、茯苓淡渗利湿，寒水石清热利湿，晚蚕沙化浊邪而升清气，皂荚开窍通闭泄浊，使郁结之湿邪，由大便排解。诸药合用促使气机降已而升，以降促升，升为降用， 降为升用，升降相因，气机畅通，浊毒得以排泄。

3 治疗关键在祛毒 姚师认为水湿瘀血浊毒蕴结，毒邪弥漫三焦是危及慢性肾衰患者生命的极其重要因素。外感六淫之中，伤人最毒为温病之毒。温病之湿温之毒，每每流窜三焦为患，变证百出，这与慢性肾衰湿瘀浊毒弥漫三焦为患颇有相似之处。姚师认为祛除郁滞于三焦的水湿浊毒瘀血，是治疗慢性肾衰的必然措施，祛毒是治疗本病的关键。

明清时期在治疗温病过程中积累了丰富的经验，针对温病致病特点创立了三焦辨证、卫气营血辨证。姚师家学经验源于清代曾祖父姚福年创立的“太和医室”，精妙运用温病的解毒之法是家学经验精华。姚师在继承发扬家传治疗疑难杂病经验基础上，利用温病之毒与慢性肾衰之毒的相似性，遵循“异病同治”原则，将温病解毒之法融汇于治疗慢性肾衰之中，创立了益气活血解毒散。方中西洋参益气扶正为君，三七、沉香、西红花活血通络为臣，人工牛黄解毒化浊为使。精血亏虚者，加阿胶、鹿角胶、龟板胶，浊毒重者，加青黛、芦荟以解毒降浊，诸药制为散剂，药少质轻，“轻可祛实”，解毒排毒，促使邪去正安，在治疗慢性肾衰过程中，与汤剂协同使用，疗效颇佳。

结 语 姚师认为慢性肾衰病因多样，病机复杂，但以肺脾肾亏虚为本，水湿浊毒瘀血停滞，弥漫三焦为标，治疗上当以扶正固本，采用补脏通腑原则，补肺脾肾之虚，通泄三焦祛毒邪，汤散并进，促进脏腑升清降浊，使“清阳归五脏，浊阴归六腑”，病程得以截断扭转，病情自然向愈。

典型病例 患者刘某，男，35岁，2013年12月4日初诊。患者1年前体检时发现血肌酐升高(具体数值不详)，未予重视。1月前无明显诱因出现身困乏力，伴有腰酸痛不适，测血压180/110mmHg，10月21日在西京医院检查肾功：尿素11.88mmol/L，肌酐215umol/L尿酸547umol/L。尿常规：尿蛋白+2潜血+2。血脂：甘油三酯4.4mmol/L。B超：双肾实质弥漫性损害。现症见：身困乏力，腰酸痛，食纳可，无恶心呕吐，尿频，无尿痛，尿中多沫，夜休安，大便调。既往体健，否认慢性肾脏病史。查体无明显阳性体征。双下肢不肿。舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。中医诊断：慢性肾衰(脾肾亏虚 湿瘀互结)西医诊断：慢性肾功能衰竭(失代偿期)。治法：健脾益肾，活血通络。处方1：黄芪60g，白茅根、太子参各30g，白术、芡实、金樱子、麦冬、车前子、泽泻、桑螵蛸、山萸肉、杜仲、 续断、骨碎补各15g，木蝴蝶12g，五味子、五味子、锁阳各10g，防风6g，益智仁、莲须各3g，14剂，水煎服，1d1剂。处方2：花旗参42g, 青黛、沉香、三七、西红花、阿胶、鹿角胶、龟版胶各10g，芦荟0.3g，打粉冲服，5g/次，3次/d。

2013年12月18日复诊， 服前药后，乏力稍减，但仍觉尿中泡沫较多，夜尿3～4次，腰酸困。舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。前两方继用2周。

2014年1月15日复诊。服前药后，身困乏力减轻，腰酸困缓解，但尿中多沫，夜休差。舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。2014年1月13日复查肾功:尿素10.64mmol/L，肌酐168umol/L) 尿酸539umol/L。尿常规：潜血+2 尿蛋白+2。24h尿蛋白定量:1856mg/24h。血脂：甘油三酯3.43mmol/L。患者病情明显好转，效不更方，继用前两方服30剂。

2014年3月5日复诊，服药后乏力不明显，但仍觉腰部酸困，尿中有泡沫，尿频，食纳可，夜休安，大便时溏时秘，3次/d。舌淡红，苔薄白，脉弦细。2月28日复查24h尿蛋白定量：1851mg/24h。中汤药调整为：处方1汤剂：肉苁蓉、骨碎补各30g，益智仁、 桑螵蛸、白术、杜仲、当归、续断、木蝴蝶、白芍、芡实、金樱子、山萸肉各15g，锁阳、栝楼仁、五味子各10g，防风6g，莲须3g 14剂，水煎服，1d1剂。2.散剂：继用前方。

2014年3月19日复诊。患者面色转光亮，精神佳，自诉乏力消失，偶有腰部酸困，尿中有泡沫，尿频，食纳可，夜休安，大便时溏时秘。舌淡红，苔薄白，脉弦细。3月14日复查肾功：尿素8.57mmol/L，肌酐145.4umol/L，尿酸564umol/L。24h尿蛋白定量：1889mg/24h。中汤药调整为前方加白茅根30g，泽泻、车前子各15g散剂同前，继用3月。患者目前病情平稳，肌酐波动在120～140umol/L，尿素波动在7.2～8.5mmol/L，24h尿蛋白足量波动在800～1000mg/24h。

按：该患者为青年慢性肾衰病人，起病隐匿，但发病已表现为脾肾亏虚，精微不固，浊毒内留，湿瘀互结。姚师治病时抓住脾肾亏虚之本，汤剂给予健脾益肾，予玉屏风健脾益气，固表御邪，予杜仲、川断、骨碎补、木蝴蝶、芡实、金樱子、锁阳、益智仁、桑螵蛸以益肾固精，同时因湿浊困阻，给予泽泻、车前子、白茅根以利湿泄浊，通利下焦，给浊邪以去路。后期调整为益肾固精，通润肠腑而利下焦。散剂针对脾肾亏虚，浊毒停滞，瘀血阻络，给予花旗参健脾益气，阿胶、鹿角胶、龟板胶以填精补髓，沉香、三七、西红花以活血通络，青黛、芦荟以解毒降浊，汤散并进，扶正祛邪同施。经“补脏通腑”治疗，使正气得补，浊气得降，达到“清阳归五脏，浊阴归六腑”的疗效，患者症状减轻，各项指标逐渐好转。

[1] 王海燕. 肾衰竭[M].上海:上海科学技术出版社，2003:290.

[2] 朱文锋，王永炎．中医临床诊疗术语疾病部分[M].国家技术监督局，1997:1.

[3] 邵燕燕，黄 伟，王维英.姚树锦主任医师治疗慢性肾功能衰竭经验[J].陕西中医，2005，26(8) :809-811.

[4] 王维英.姚树锦中医世家经验辑要[M].陕西科学技术出版社，2002:37.

(收稿2014-11-12；修回2014-12-05)

肾功能衰竭/中医药疗法 中医师 @姚树锦 @补脏通腑法

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.042