鼻内镜手术所致眼部并发症的处理

钟一凡，张瑞君，刘磊，赵宁，原喆，李佳

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

鼻内镜手术所致眼部并发症的处理

钟一凡，张瑞君，刘磊，赵宁，原喆，李佳

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

目的 探讨鼻内镜手术所致眼部并发症的处理方法。方法 鼻内镜手术所致眼部并发症32例，其中失明2例、复视伴视力下降5例、单纯复视不伴视力下降25例。CT未见眶腔内出血22例，行眶内壁骨折修复，直肌嵌夹松解术；眶腔出血10例，2例失明者行开眶减压、引流术、激素及神经营养剂治疗，3例单纯复视伴眶腔内出血和5例视力下降伴眶腔内出血者，保守治疗2周后行眶内壁骨折修复，直肌嵌夹松解术。结果 2例失明者中，1例术后4 d右眼光感(+)，术后19 d～3个月视力0.3；另1例无效。30例眶内壁骨折修复，直肌嵌夹松解术后复视消失9例，17例有所缓解，4例无效；其中，8例保守治疗后手术者，5例有所缓解，3例无效。结论 应积极、规范治疗鼻内镜手术所致眼部并发症，手术效果与眶壁骨折部位、直肌嵌夹损伤程度及手术时机有关。

鼻内镜手术；并发症；眼科手术；处理方法

随着鼻内镜手术的普及和发展，手术并发症也逐渐增多[1～4]。现对我院2010年1月～2014年1月32例鼻内镜手术所致眼部并发症的患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 中国医科大学附属第一医院眼科接收的外院鼻内镜手术所致眼部并发症患者32例，男23例，女9例；年龄17～55岁，平均39岁；就诊时间术后3～16 d，平均5.6 d；主要症状表现为复视或视力下降乃至失明。其中，2例失明、5例复视伴视力下降(CT均显示眶壁骨折、眶腔出血)，单纯复视不伴视力下降25例(CT均有眶壁骨折，3例提示眶腔出血)。

1.2 方法 根据患者眼部并发症的轻重及临床表现，采取相应的治疗措施。对2例失明者行开眶减压、引流术，激素及神经营养剂治疗。对单纯复视，CT未见眶腔内出血患者22例，直接行眶内壁骨折修复，直肌嵌夹松解术。3例单纯复视伴眶腔内出血和5例复视伴视力严重下降，行激素及神经营养剂等保守治疗2周后行眶内壁骨折修复，直肌嵌夹松解术。术后随访6～24个月，平均10.4个月。

2 结果

2例失明者中，1例术后4 d右眼光感(+)，术后19 d～3个月视力0.3；另1例无效。30例眶内壁骨折修复、直肌嵌夹松解术者，术后复视消失者9例，17例有所缓解，4例无效。其中8例保守治疗后手术者中，5例有所缓解，3例无效。

3 讨论

一些学者认为，鼻内镜手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加手术并发症的机会，眶并发症在各类并发症中发生率最高[5]。眼部并发症包括眶内壁骨折、眶内血肿或眼球后出血、视神经损伤等，可造成视力下降、复视、失明、眼球活动障碍等严重后果[6]。从解剖上看，眼眶2/3被鼻窦包绕，这是鼻内镜手术眼部并发症发生的主要原因；根据眼眶解剖特点与鼻内镜鼻窦手术常见并发症的关系，将眼眶内壁分为A、B、C 3个带。A带为眶纸样板，易损伤，在切除钩突、清理筛窦外侧壁和开放额隐窝时损伤，致眶筋膜破损，脂肪脱出，临床表现为眼睑淤血、积气，术后积极治疗能治愈。B带为后筛薄层骨质与球后软组织相邻，试图扩大术腔或清理筛窦病变时可能伤及眼内肌、球后软组织内血管，导致眶内血肿压迫视神经。C带包括Onodi气房和蝶窦外侧壁，紧邻视神经[7]。

鼻内镜手术导致视神经损伤的原因：①眼眶血肿或球后出血不及时处理[8]；②直接伤害视神经；③注射药物误入眼眶或供应视神经血管内致痉挛或阻塞；④鼻窦内镜手术并发脑膜炎等间接损伤视神经。为避免损伤视神经，在内镜手术时，眼部不应遮盖，以便术中随时观察患者的眼球活动是否受限、眼睑淤斑是否出现、眼球是否突出、瞳孔是否异常缩小或散大，一旦出现应立即停止手术并按摩眼球。研究表明，静脉用皮质类固醇激素或视神经减压术对视神经损伤有一定治疗价值，损伤后治疗是否及时、视力丧失的严重程度与预后有关[9,10]。

一旦确诊为眶内出血，应立即拔除鼻腔填塞材料，术后严禁擤鼻涕和行鼻腔冲洗；药物治疗包括用利尿剂降低眼内压，全身用皮质类固醇激素减轻眶内水肿[11]。如果视力下降不明显，临床判断创伤比较轻微，且无急性进展趋势，可在严密观察下用药物治疗24～48 h观察疗效。如果出现视力进行性下降或眶内血肿有扩大趋势，则立即行外科手术，包括外眦切开术和眶减压术[10]。如果确认是动脉性出血，视力丧失风险非常高，应尽快行鼻内镜下止血及眶减压术；而如果是静脉性眶内出血，多有自限倾向，推荐密切临床观察或药物保守治疗，当眼部情况进一步变差时立即行眶减压术[8]。

鼻内镜手术后眼球运动障碍多为眼外肌的直接损伤，其中内直肌最易受到损伤[12]。该并发症的治疗比较困难，关键是解除引发和加剧眼球运动障碍的原因[13]；目前常采用直肌嵌夹松解术，术后早期短期内应用大剂量皮质类固醇激素减少瘢痕形成和粘连。杨士强等[14]认为，手术方案和时机的选择必须充分考虑眼球运动情况、损伤范围、眼肌受损类型和神经影像情况，通常建议在术中使用显微镜，暴露足够的手术野，并且动作要轻柔、操作与眶纸板平行，以防进一步损伤眶纸板。本组资料均在外院发生，到我科处理时间相对较晚，但仍取得一定疗效，且疗效与眶壁骨折部位、直肌嵌夹等损伤程度及手术时机有关。因此，鼻内镜手术并发症一旦发生，应积极、有效、规范治疗。

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张瑞君，E-mail: zhangwn1991@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.034

R779.6

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1002-266X(2015)08-0081-02

2014-08-15)