直肌返折术治疗水平斜视60例临床研究

王润彪，贾秋菊，刘祥龙

(1.吉林市中心医院，吉林 吉林 132011；2.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)



直肌返折术治疗水平斜视60例临床研究

王润彪1，贾秋菊1，刘祥龙2

(1.吉林市中心医院，吉林 吉林 132011；2.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

目的 探讨直肌折返术治疗水平斜视的临床效果.方法 选取60例共同性斜视患者，随机分成2组，A组行直肌返折术，B组行直肌截除术，比较两组术后眼正位率、术中及术后并发症情况.结果 两组术后1周、1个月、1 a眼正位率之间比较差异无统计学意义(P>0.05).术中并发症眼心反射发生率A组为3.3%，优于B组(40%)，角膜上皮剥脱发生率A组为6.67%，优于B组(40%)，两者比较差异均具有统计学意义.术后结膜血肿发生率A组为0，明显优于B组(6.67%)，两者比较具有统计学意义.结论 直肌折返术同直肌截除术相比具有相同的手术效果，操作简单，损伤小，术中及术后并发症明显降低.

直肌折返术；共同性斜视；水平斜视

【引用格式】王润彪，贾秋菊，刘祥龙.直肌返折术治疗水平斜视60例临床研究 [J].北华大学学报(自然科学版)，2016，17(5)：660-663.

我国3亿儿童中约有1 500万儿童是斜视患者，成年人的斜视手术不仅仅是美容性的手术，还应尽力矫正，从而使患者重新获得不同程度的双眼视功能[1].因此，在临床工作中，需行斜视矫正术的患者是大量的,同时患者多为儿童及青年人，这就需要一种简便、损失小、安全、并发症小、有效的手术方法.本研究应用直肌返折术治疗水平性斜视，同直肌截除术进行对比，观察术后效果、术后并发症的发生率.

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年6月—2014年6月在吉林市中心医院就诊的共同性斜视患者60人,随机分成两组，A组行直肌返折术，B组行直肌截除术，随诊时间1 a以上.患者入选标准：诊断为共同性斜视患者，外斜视>20△.排除标准：存在垂直性斜视；二次斜视手术患者；由神经系统疾病引起的斜视.

1.2 斜视度数测量

角膜映光法(Hirschberg试验)：利用角膜的反射光点来测定斜视度.被检查者注视33 cm处光点，观察角膜反光的位置，判断斜视的类型及斜视度，斜视度按每离中央1 mm以7弧度计算.

三棱镜加遮盖法：可分别测量5 m及33 cm处目标时的斜视三棱镜度.先注视33 cm处图像，检查者左手置三棱镜条于右眼前，右手执遮盖片交替遮盖两眼.若属内斜视，置三棱镜于右眼前，逐渐增加度数，待未遮盖眼静止不动为止，即患者看近物时的斜视度.若继续增加三棱镜度，则见未遮盖眼由外向内移动，说明已过度中和.注视5 m处小灯，同法测定远距离的三棱镜度.

1.3 手术方法

所有患者均由同一手术医师熟练顺利完成.

直肌返折术：采取角膜缘切口，在切口两端作两个5～7 mm长的子午线结膜切口，充分分离和暴露直肌，用斜视钩钩取肌肉，并将肌肉上提到等腰三角形的两边，移动斜视钩，测量由肌止缘到计划折叠的距离，以6-0线(美国强生6-0)在肌肉两侧约3～4 mm宽度作两针间断对合缝线，折叠肌肉的顶端1～2针间断或褥式缝合于直肌止端.

直肌截除术：充分暴露直肌后用斜视钩钩出肌肉，测量所需缩短肌肉量，在此处用6-0线褥式缝合肌肉，然后离肌止后1 mm剪断肌腱，用6-0线紧靠肌止端缝合.外斜视矫正术采取双侧外直肌后徙联合内直肌折返术(内直肌解除术)，外直肌后徙5 mm，内直肌折返(或截除)8 mm，可矫正外斜20△～25△；外直肌后徙8 mm，内直肌折返(或截除)10 mm，可矫正50△；双侧外直肌后徙8 mm，内直肌折返(或截除)10 mm，可矫正75△；双侧外直肌后退8 mm，双侧内直肌折返(或截除)10 mm，可矫正90△～100△.术中根据患者斜视度数调整外直肌后徙量及内直肌折返量，从而达到矫正斜视的目的.

1.4 观察指标

1.4.1 术前、后眼位情况

比较两组术前斜视度数，分别比较两组术后1周远处(5 m)与近处(33 cm)残留斜视度数，术后1个月残留斜视度数，术后1 a残留斜视度数.

1.4.2 术中意外和并发症

术中意外和并发症有出血、肌肉迷失、巩膜穿通、角膜上皮剥脱、眼心反射.

1.4.3 术后并发症

术后并发症有结膜水肿与结膜囊肿、缝线肉眼肿、眼前节缺血、复视、矫正不足、矫正过度.

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般资料

患者中男性28例，女32例，年龄12～40岁，平均(20±6.82)岁，两组的眼数、性别、年龄、术前斜视度数之间比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 A，B两组一般资料比较

2.2 术后残留斜视度数比较

两组术后不同时期眼正位率对比见表2.

表2 两组术后不同时期眼正位率对比

表3 两组术后不同时期残留10△以内斜视率对比

表2为A组(直肌折返组)B组(直肌截除组) 术后1周、1个月、1 a眼正位率，两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05).表3为两组术后1周、1个月、1 a残留斜视度数10△以内，两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05).A组近期(1周)与远期(1 a)术后眼位矫正情况比较差异无统计学意义.B组近期(1周)与远期(1 a)术后眼位矫正情况比较差异无统计学意义.

2.3 术中及术后并发症比较

术中及术后并发症比较见表4.

表4 术中及术后并发症比较

3 讨 论

水平性斜视是指包括内斜视和外斜视的共同性斜视,共同性斜视是指在所有的注视方向视轴偏斜角度一致.病因考虑为神经因素、解剖因素、二元论观点和屈光影响所致.有研究[2]认为：由于神经支配失调，导致集合与分开机制的矛盾，引起斜视.有学者[3]反驳认为：斜视是由解剖和机械因素造成的.有研究[4]报道，眼眶的生长和深度、水平直肌的长度及其附着点位置都会影响内、外直肌的功能平衡.手术治疗方法包括水平及后徙术，水平肌截除术、水平肌折返术、调整缝线术、肌腱延长术.直肌折返术一般最小折返量为5 mm，最大折返量一岁以下儿童为8 mm，成人及年长儿童为10 mm.直肌折返术不适用于复杂的非共同性斜视，复杂的非共同性斜视适用于调整缝线术[5-7].直肌折返量与矫正斜视度数的关系很难预测，它由很多因素决定的，尤其是大角度的斜视患者[8-9].

直肌折返术同直肌截除术相比，在术中并发症主要有：1)出血：在切开结膜、分离节制韧带和肌间膜时，会有少量出血，尤其是在剪断直肌时，损伤供应直肌的血管，导致出血量较大，术后常产生不同程度血肿.因直肌返折术不损失肌肉，故出血并发症明显下降.A组出血发生率为3.33%，B组出血发生率为83.3%，两组比较差异具有显著统计学意义.2)角膜上皮剥脱：手术时多应用表麻药物，手术时间长导致角膜暴露过长，引起角膜上皮剥脱，患者表现为眼痛、异物感重.因直肌折返术操作相对简便，节省手术时间，因此导致角膜上皮剥脱的情况明显降低，术后第1周，A组发生率为6.67%，B组发生率为40%，两组比较差异具有显著统计学意义.3)眼心反射：手术过程中加压眼球和牵拉眼外肌引起心率减缓现象称为眼心反射,均发生为全麻患者，直肌折返术对直肌牵拉减小，故降低了眼心反射的发病率.A组发生率为3.33%(1/30)，B组发生率为40%(12/30)，两组之间比较差异具有统计学意义(P<0.05).

术后并发症：1)结膜血肿.因直肌截除术当剪断直肌时，损伤供应直肌的血管，导致出血量较大，术后常会产生结膜血肿，导致患者术后有异物感的不适症状.B组发生率6.67%，A组发生率为0.2)缝线肉芽肿.术后6～8周术眼结膜充血不退，新肌止缘结膜下有一淡红包近视肿物，裂隙灯下见结膜下有肉芽样结缔组织包裹的线结，或见结膜表面部分外露线结，这种现象多为缝线所致慢性过敏反应的非炎症性肉芽肿.但本研究手术中应用可吸收缝线(强生6-0)能避免此并发症发生，故本研究A组及B组均无此并发症出现.3)眼前节缺血.睫状前动脉一般有7分支，其中上、下直肌和内直肌均有2支，外直肌有1支，这些分支先供应肌肉，在肌止端稍前方垂直进入眼球，表现为球结膜睫状充血明显，角膜薄状或纹状水肿，房水混浊.因本研究所选病例均为水平性斜视，每个眼球只做1～2条肌肉，故两组均未发生此并发症.

有报道[1]显示：对42例共同性斜视施行改良线状折叠术，其中外斜视术后正位比例为75.9%，内斜视术后正位比例92.3%，认为改良直肌线状折叠术能够精确计算手术量，可作为截除缩短术式的替代方法.罗肇文等[2]应用直肌线状折叠术治疗共同性斜视163例，认为直肌线状折叠术与传统直肌缩短术矫正斜视有同等效果，但操作更简便.王琦等[3]采用改良Parks切口进行肌肉折叠缩短术治疗共同性斜视，患者矫正眼位满意，认为此方法避免了眼心反射、巩膜穿孔、玻璃体脱出及垂直性斜视的发生.阎子玲[4]对于大角度内斜18例患儿行双内直肌后徙同时加一条外直肌折叠，其中10例获得不同程度的双眼单视功能，认为此法可促进儿童双眼单视功能的发育及恢复，应尽早矫正斜视.

本研究针对术后不同时间段的直肌折返术后眼正位率、术中及术后并发症同直肌截除术进行了详细的对比研究，直肌折返术同传统的直肌截除术相比有同等的矫正斜视效果，但直肌折返术具有操作更简单、负损伤小的优点.直肌折返术同传统的直肌截除术相比，术中及术后并发症明显降低，避免了眼心反射、结膜血肿等并发症发生.因此，直肌折返术操作简单，术中及术后并发症明显降低，能够精确计算手术量，可替代传统的直肌截除术.但关于直肌折返量与矫正斜视度数的关系，需进一步进行大样本研究.

[1] 王雅坤，解正高，王虹.显微镜下Parks切口斜视矫正治疗水平共同性斜视的疗效观察[J].中国美容医学，2014，41(5)：34-35.

[2] 罗肇文，孙志河.直肌线状折叠术治疗共同性斜视的远期疗效[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2008，16(4)：163-165.[3] 王琦，顾莉莉，王彦荣，等.改良Parks切口联合直肌线状折叠术治疗共同性斜视[J].国际眼科杂志，2013，13(8)：1741-1742.

[4] 阎子玲.手术治疗儿童共同性内斜视18例临床观察[J].内蒙古医学杂志，2005，37(3)：225.

[5] 刘家琦.实用眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：662-663.

[6] 谢文，陈莉生，胡建兵，等.间歇性外斜视手术治疗探讨[J].当代医学，2011，17(28)：86-87.

[7] 何菁.可调整缝线在先天性内斜视手术中的效果分析[J].中国医学前沿杂志，2015，7(8)：108-110.[8] 樊万葳，吴倩，于刚.眼外肌调整缝线联合拮抗肌折叠术在先天性内斜视的临床应用[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2012，20(2)：10001-10005.

[9] 慕明燕，王亦山，刘永红，等.局麻下常量手术术中调整眼位治疗大角度共同性外斜视的疗效观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2012，20(4)：154-156.

【责任编辑：陈丽华】

Clinical Research on the Treatment of Horizontal Strabismus by Rectus Turn-back Operation in 60 Cases

Wang Runbiao1，Jia Qiuju1，Liu Xianglong2

(1.Central Hospital of Jilin City，Jilin 132011，China；2.Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin 132011，China)

Objective To investigate the clinical effect of rectus turn-back operation on the treatment of horizontal strabismus.Method A total of 60 patients with concomitant strabismus were randomly divided into 2 groups.The patients in group A line accepted rectusturn-back operation，and group B was treated with rectus resection.The correction rate，intra-operative and postoperative complications were compared between the two groups.Results There was no significant difference in correct position rate between the two groups at 1 week，1 month and 1 year postoperation (P>0.05).The incidences of intra-operative complications oculocardiac reflex and corneal epithelial exfoliation were 3.3% and 6.67% in group A，respectively，which were statistically lower than the rates in group B (40%).No case of conjunctival hematoma was observed in group A，and the incidence in group B was 6.67%，suggesting statistically significant difference.Conclusion Rectus turn-back surgery has the same operative results with rectus resection.But the former surgery can ease the operation，lessen damage and obviously decrease the incidences of intra-operative and postoperative complications.

rectus turn-back operation；concomitant strabismus；horizontal strabismus

1009-4822(2016)05-0660-04

10.11713/j.issn.1009-4822.2016.05.023

2016-07-02

吉林市科技发展计划项目(201233102).

王润彪 (1962-)，男，主任医师，主要从事眼科临床学研究，E-mail：1657298001@qq.com.

R779.6

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