自发性食管破裂6例诊治分析

叶 勇，夏丽红，任志国，黎 涛，李 川

自发性食管破裂是由于不同原因所致的食管内压力增高所致的食管全层破裂，又称为 Boerhaave＇s综合征。临床病例报告较少。最近两年笔者所在医院收治自发性食管破裂患者6例，均急诊手术一期修复治愈。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012—2014年收治的自发性食管破裂患者6例，均男性，年龄36～50岁，平均41岁。病史：均为大量饮酒或暴饮暴食后剧烈呕吐，下胸部、剑突下疼痛；部分患者伴发热、胸闷不适。从发病到就诊时间：24 h内者5例，48 h者1例。既往均健康，无严重心、肺、肝、肾等主要器官疾病。

1.2 诊治方法 所有病例就诊后均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT扫描检查，提示：6例患者均有食管下端造影剂外泄进入左侧胸腔，左侧胸腔积液或伴少量右侧积液，下纵隔积气积液。结合病史及CT扫描结果确定诊断并明确食管破裂位置。6例均急诊手术治疗：双腔气管插管，全身麻醉，经左侧第七肋间进胸，打开纵隔胸膜，清理纵隔、胸腔内污物和积液，大量温生理盐水冲洗胸腔，打开食管裂孔，充分暴露食管下端裂口，分层间断缝合裂口，上拉大网膜至胸腔覆盖食管下端，置入胃管、空肠营养管，缝合打开的食管裂孔，稀碘附溶液及温生理盐水再次冲洗胸腔，置胸腔引流管，关胸。术后处理参照胃－食管吻合术后处理原则，禁食，经空肠营养管肠内营养。

2 结 果

本组6例患者均治愈出院。根据患者发病到手术间隔时间及术中探查食管破裂情况及污染情况不同，术后禁食2～4周不等，恢复进食从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质、普通饮食。其中2例开始进流质饮食后即发现有食管缝合口渗漏，再次禁食，经空肠营养管肠内营养，继续胃肠减压，胸腔引流，抗炎、对症支持治疗，分别继续治疗2、4两周后，再逐步恢复流质、半流质、普通饮食。6例患者出院前均行口服泛影葡胺胸部及上腹部CT扫描检查，食管缝合口无渗漏，无狭窄。6例患者随访至今，均进食正常，无晚期并发症发生。

3 讨 论

自发性食管破裂是胸外科急症，较为少见，文献报告不多，但若不及时诊断、及时治疗，可发展为张力性气胸，严重纵隔感染，脓胸，感染性休克甚至死亡，文献报告病死率高达22%～64%［1，2］。 因此，值得对临床病例进行分析总结。

自发性食管破裂多见于青壮年男性，多发于大量饮酒或暴饮暴食后，患者剧烈呕吐，腹内压骤然升高，挤压胃致食管内压骤然升高，而同时环咽肌反射性痉挛收缩，食管处于胸膜腔负压环境内，从而产生了食管腔内外的显著压力差，而致食管破裂。自发性食管破裂多发生于食管下端左后外侧，破裂长度多在3～6 cm，可能是与该部位食管肌层较为薄弱，相对缺乏食管环形肌及纵隔组织支持有关［3］。

食管破裂的诊断有赖于病史、临床症状及必要的影像学检查。患者多表现有剧烈呕吐史，胸痛或上腹部疼痛，疼痛多呈持续性，较剧烈，患者可有不同程度胸闷症状，部分病人伴有发热，早期多为低热，合并气胸时常伴呼吸困难；若诊治不及时，晚期可形成张力性气胸，致呼吸、循环功能障碍；食管破裂后，消化道内容物破入纵隔、胸腔，致胸腔感染，严重者可发生感染性休克甚至死亡。因此，早期诊断、早期治疗尤为重要。文献报告有：①口服亚甲蓝溶液，胸腔引流液蓝染；②胸腔穿刺或胸腔引流出食物残渣；③口服碘油上消化道造影剂进入胸腔或纵隔；④食管镜检查等方法确定食管破裂。本组6例患者术前均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT扫描，既可以明确纵隔、胸腔感染情况，又可以确定食管破裂口位置，方法简便，诊断明确，效果良好［4，5］。

自发性食管破裂治疗分保守治疗和手术治疗，近年也有文献报告食管支架置入治疗、电子胃镜下黏膜修补及胸腔镜辅助下食管修补治疗食管破裂，目前外科手术仍是首选的治疗方式，多数学者主张只要患者身体状况能够耐受，都应立即手术治疗［5－10］。 手术治疗的原则是：彻底清创，修补裂口，充分引流，且术后需严格禁饮食足够时间。排除手术禁忌证，手术应尽早开始，并根据探查情况选择最优的手术方案，手术方案以简单、可靠为佳。发病时间在24 h以内者，积极手术多可取得满意效果；但即使发病时间超过24 h，如果患者能够耐受手术，无明显手术禁忌症，也应该积极手术探查，清创、引流，如果食管破裂口不大，局部感染不是很重，也可争取一期食管修补［11，12］。本组食管裂口修补后，均游离、上拉带蒂大网膜至胸腔，局部固定覆盖食管裂口。大网膜具有丰富的血运和一定的黏附作用，具有抗炎及再生能力，是良好的自体外科修补材料。

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