多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治疗策略选择

摘要:急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要方法。多数STEMI患者存在多支血管病变(MVD)，并影响患者预后。目前针对MVD STEMI患者有三种PCI策略:仅对梗死相关动脉行急诊PCI(culprit PCI)、同时对梗死相关动脉及至少1个非梗死相关动脉实施PCI(MV-PCI)、对梗死相关动脉实施PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI(staged PCI)。与staged PCI、culprit PCI相比，MV-PCI在心脏性死亡发生率、不良心脏事件发生率及治疗费用等方面均无优势，不推荐对MVD STEMI患者实施MV-PCI，对于合并心源性休克和心脏骤停的MVD STEMI患者也是如此。多数文献认为staged PCI较MV-PCI及culprit PCI可更好地改善患者预后，然而这些研究多为小规模研究，结论需进一步验证。staged PCI可能仍是大部分患者应采用的治疗策略。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．15．040

通信作者:陈康寅

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者治疗的首选策略 ［1，2］。然而，冠脉造影检查发现，有超过50%的STEMI患者存在冠状动脉多支血管病变(MVD) ［3～6］。与单支血管病变相比，MVD患者更易发生反复心肌缺血、再发心肌梗死、死亡等不良心血管事件(MACE) ［6］。由于非梗死相关动脉的不稳定斑块也会导致反复心肌缺血甚至再发心肌梗死，此类患者往往预后不良。最近有研究发现，在急诊PCI开通罪犯血管后，对非梗死相关动脉实施PCI获益明显，包括急诊行多支血管PCI或择期对非梗死相关动脉行PCI。现就MVD STEMI患者的PCI策略选择做一综述。

1　MVD STEMI的PCI策略选择

目前由于大型临床随机对照研究较少，对于STEMI患者的非梗死相关动脉是否需在急诊PCI的同时行PCI、何时行PCI仍存在较大争议 ［7，8］。根据相关研究及荟萃分析，针对MVD STEMI患者有三种PCI策略:①仅对梗死相关动脉行急诊PCI(culprit PCI) ;②同时对梗死相关动脉及至少1个非梗死相关动脉行PCI(MV-PCI) ;③对梗死相关动脉行PCI，一段时间后择期对非梗死相关动脉行PCI (staged PCI)。对于这三种策略孰优孰劣，有一些研究将其进行了对比。

1．1　culprit PCI与staged PCI针对MVD STEMI患者，指南建议急诊PCI应仅针对梗死相关动脉，而不应涉及非梗死相关动脉，不管其狭窄程度如何。但目前已有一些小型前瞻性随机对照研究及大型回顾性研究发现，在已对梗死相关动脉行急诊PCI的MVD患者中行staged PCI可使患者进一步获益。Politi等 ［9］对214例MVD STEMI患者采用不同PCI方案治疗，随访2．5年发现，行culprit PCI的患者中近50%发生至少1项MACE，明显高于stage PCI组与MV-PCI组，且culprit PCI组再次血运重建率、心脏性死亡发生率及再入院率亦较高。Hannan等 ［10］研究发现，对于无血流动力学障碍的患者，与culprit PCI组相比，MV-PCI组住院期间病死率更高;而staged PCI组(急诊PCI术后60 d内)较仅行culprit PCI组1年病死率更低;他们认为，对于无血流动力学障碍的MVD STEMI患者，应优先选择staged PCI，其次culprit PCI，而MV-PCI不作为常规选择。Jensen等 ［11］也认为急诊PCI术后60 d内行staged PCI可降低术后1年病死率。一项荟萃分析发现，与culprit PCI及MV-PCI相比，行staged PCI的患者近期及远期病死率更低，而MV-PCI组近期及远期病死率最高 ［12，13］。这一结论与当前指南一致，即不推荐对STEMI患者行MV-PCI，当非梗死相关动脉严重狭窄、适合行血运重建治疗时，也只能择期进行。

1．2　culprit PCI与MV-PCI　多数研究认为，对非梗死相关动脉及梗死相关动脉同时行PCI无明显获益。在血流动力学稳定的情况下，culprit PCI患者病死率较MV-PCI低 ［10］。另Ijsselmuiden等 ［14］将219例STEMI伴MVD患者随机分为两组，一组将所有狭窄程度≥50%的冠脉均进行MV-PCI，另一组行culprit PCI，结果发现，MV-PCI组与culprit PCI组MACE发生率无明显差别，但前者治疗费用更高;而在1年及以后的随访中发现，由于culprit PCI组需要多次行再次血运重建治疗，因此二者费用相当。一项前瞻性、随机、对照、小型多中心研究结果显示，culprit PCI组与MV-PCI组患者住院期间病死率、再发心肌梗死发生率差异无统计学意义;但在院期间，MV-PCI组费用较高。另外，最近一项国家心血管数据注册研究(NCDR)结果也表明，对于存在MVD的STEMI患者，甚至是休克的患者，对所有严重狭窄的非梗死相关动脉行MV-PCI可能导致更高的住院期间病死率 ［15］。尽管有研究显示MV-PCI可能是安全的，可减少因开通非梗死相关动脉而二次住院的可能，减少累积住院时间以住院费用 ［16，17］，但更多研究表明行MV-PCI弊大于利。因此，不管从临床获益或从经济角度上讲，MV-PCI术都不是必须的。

1．3　MV-PCI与staged PCI MV-PCI与staged PCI虽然均能对STEMI患者处理梗死相关动脉和非梗死相关动脉，但其时机选择不同。MV-PCI是同时进行的，而staged PCI是分阶段进行的。一项随机对照研究结果表明，与stage PCI组相比，MV-PCI组患者术后1年全因死亡、心脏性死亡、MACE及支架内血栓形成(尤其术后1个月内)发生率更高，即使排除了非梗死相关动脉TIMI血流为0～2级的患者后，MV-PCI组较staged PCI组术后1年全因死亡及心脏性死亡发生率仍然更高 ［18］。Vlaar等 ［12］也得出类似结论。并且，MV-PCI增加了造影剂的用量，进一步加大造影剂相关肾病的发生风险 ［19］。因此，与MV-PCI相比，staged PCI虽程序上更为繁琐，但后者可在患者情况稳定、非梗死相关动脉斑块稳定后进行，手术更为安全，患者预后更好。一项单盲、随机、对照研究 ［20］纳入了465例MVD STEMI患者，其中234例接受非梗死相关动脉行即刻预防性PCI (preventive PCI)，231例未行即刻预防性PCI，术后随访23个月发现，preventive PCI组明显获益，与culprit PCI组相比，preventive PCI组MACE发生率较低，且术后6个月患者心脏性死亡发生率及非致死心肌梗死发生率较低。

2　合并心源性休克和心脏骤停的MVD STEMI的PCI策略选择

大部分STEMI合并心源性休克的患者存在MVD，同时开通梗死及非梗死相关动脉可提高生存率，改善预后 ［21］。但即使如此，患者病死率依然很高，尤其是合并心脏骤停者 ［22］。Webb等 ［23］研究发现，随着血管病变支数增多(从1支到3支)，患者在院病死率从34．2%上升至51．2%。目前，尽管指南推荐STEMI合并心源性休克患者行MVPCI ［24，25］，但证据并不充分，各种研究结论不一。有研究认为MV-PCI会导致非梗死相关动脉远端无复流、支架内血栓形成并增加造影剂相关肾病发生风险 ［26］。也有学者 ［27，28］认为额外对非梗死相关动脉行PCI并不能改善患者生存率。然而，Mylotte等 ［29］的一项多中心、前瞻、观察性研究表明，对STEMI合并心源性休克和心脏骤停的患者行MV-PCI或可改善临床预后。此研究从11 530例STEMI患者中选出266例合并心源性休克和心脏骤停的患者，其中单支血管病变97例，多支血管病变169例;多支血管病变者被分为culprit PCI组(n =103)和MV-PCI 组(n = 66)，主要观察终点为术后6个月生存率。该研究结果显示，与单支血管病变患者相比，多支血管病变患者术后6个月生存率显著降低;与此同时，MV-PCI组术后6个月生存率较culprit PCI组明显提高。

综上所述，目前对于STEMI伴MVD患者的最佳PCI策略仍有争议，多数文献认为staged PCI较MV-PCI及culprit PCI可更好地改善患者预后，然而这些研究多为小规模研究，仍需大规模、多中心的随机对照研究进一步支持该结论。因此，根据指南推荐，staged PCI可能仍是大部分患者应采用的治疗策略。