硬质胆道镜联合腹腔镜保胆取石治疗胆囊结石、胆囊息肉的78例疗效观察

郝云鹤, 李晓明, 姚本来, 刘松平

(1. 海南省农垦三亚医院 普通外科, 海南 三亚, 572009; 2. 海南省三亚市人民医院 肝胆外科, 海南 三亚, 572000)

硬质胆道镜联合腹腔镜保胆取石治疗胆囊结石、胆囊息肉的78例疗效观察

郝云鹤1, 李晓明2, 姚本来2, 刘松平1

(1. 海南省农垦三亚医院 普通外科, 海南 三亚, 572009; 2. 海南省三亚市人民医院 肝胆外科, 海南 三亚, 572000)

摘要:目的观察硬质胆道镜联合腹腔镜保胆取石治疗胆囊结石、胆囊息肉的临床疗效。方法48例胆囊结石与30例胆囊息肉患者行硬质胆道镜保留胆囊、取净结石和息肉手术，术后定期复查腹部彩超。结果78例患者中1例(1.28%)因结石位于胆囊颈且嵌顿中转行胆囊切除，其余均顺利手术; 1例(1.28%)术后2月发现胆囊颈内残余结石，行腹腔镜胆囊切除术；胆囊息肉术后病理检查均为良性息肉。结论硬质胆道镜取石、取息肉术方法简单、安全、可行，是保留胆囊功能的有效方法。

关键词:硬质胆道镜; 胆囊结石; 胆囊息肉; 保胆取石术; 胆囊功能

Effect observation of rigid choledochoscope

combined with laparoscopic minimally invasive

cholecystolithotomy on the treatment of

胆囊结石及胆囊息肉一直是普通外科的常见病、多发病，而且随着生活水平提高，发病率不断上升[1]。长期以来胆囊切除一直作为治疗胆囊结石及息肉的主要手段，并被作为金标准。随着医疗设备的不断发展，以及对胆囊功能重要性及胆囊切除后弊病的进一步认识，保胆取石、保胆取息肉逐渐被广大普外科医生所重视并在国内逐步开展[2]。海南省农垦三亚医院开展胆道取石及取息肉术以来，手术效果良好，现报告如下。

1资料与方法

收集2013年6月—2014年6月海南省农垦三亚医院接受胆道取石及取息肉术的患者78例，其中男34例，女44例；年龄22～66岁，平均(43.33±11.67)岁。所有患者术前进行胆囊功能测定，胆囊收缩功能评价标准[3]: ① 胆囊收缩功能良好：胆囊收缩率≥50%; ② 胆囊收缩功能尚可: 30%≤胆囊收缩率<50%; ③ 胆囊收缩功能不良：胆囊收缩率<30%。结石性胆囊炎病例纳入标准：患者为有症状结石，胆囊壁厚<3 mm, 术前行肝胆彩超、CT等影像学检查确诊为胆囊结石，胆囊壁无局部增厚；胆囊内结石个数、大小并无强制性要求；患者及家属拒绝行胆囊切除。胆囊息肉病例纳入标准：体检发现胆囊息肉，胆囊息肉<1.0 cm且基底部不宽。排除标准: ① 胆囊收缩功能不良患者; ② 胆总管结石; ③ 术前行彩超检查广基底胆囊息肉; ④ 术前怀疑恶变病例。78例患者中胆囊结石48例，胆囊息肉30例。

采用CHiAO牌胆道镜行腔镜辅助保胆法：于脐下缘切开皮肤、置入腹腔镜观察，观察胆囊形态、大小，取胆囊底部体表投影处切口，长约3 cm, 切开皮肤、皮下、肌肉，不切开腹膜，在腹膜处插入1 cm穿刺鞘，用弯钳提起胆囊底部至腹腔外同时扩大腹膜切口至约2 cm, 拔出脐孔穿刺鞘，关气腹。切开胆囊底部并固定，置入硬质胆道镜，用吸引器吸尽胆汁，并冲洗胆囊，用取石网篮或碎石吸取箱取出结石，如遇胆囊壁内黏膜下结石可用病理钳逐个取出，取尽结石后，用胆道镜仔细探查避免结石残留，仔细探查胆囊管，观察吸引时是否存在胆囊管内胆汁喷出。如胆囊颈部或HARTMANN袋内结石，胆囊颈部可有水肿导致胆汁引流不畅，可在缝合胆囊底部时留置引流管一条，待胆道造影通畅后拔除。对于胆囊息肉：用电凝棒电凝息肉基底部，用组织钳取出最大息肉送病检，余息肉电凝烧灼，缝合胆囊底部，关闭切口。

2结果

78例患者无严重并发症发生，无胆道损伤病例。40例胆囊结石取出术患者中，胆囊颈部结石5例，包括急性胆囊炎2例，中转腹腔镜胆囊切除术1例(为胆囊结石位于胆囊颈部且嵌顿，术中取石困难导致中转胆囊切除术)，中转率为1.28%(1/78); 结石最大径0.2～4 cm, 平均(1.22±1.01) cm; 结石个数14个，平均(1.93±1.1)个；结石取出手术时间35～240 min, 平均(92.91±55.74) min。30例胆囊息肉取出手术均顺利完成，息肉直径0.1～1.4 cm, 平均(0.57±0.32) cm; 个数2～16个，平均(6.17±4.67)个；息肉取出手术时间60～210 min, 平均(105.41±39.06) min。胆囊息肉术后病理：胆固醇息肉18例(60.00%), 炎性息肉6例(20.00%), 腺瘤样息肉6例(20.00%)，均为良性息肉。

术后第1天予流质饮食，3～5 d后可进正常饮食，术后随访时间3～12个月，其中1例(1.28%)术后2个月发现胆囊颈内残余结石，行腹腔镜胆囊切除术，其余未发现复发。

3讨论

在保胆手术进行之前，应该严格筛选病例，作者对于手术适应证的理解为：经B超或CT检查确诊胆囊结石、息肉；胆囊功能良好；术前评估术中能取净结石。其中胆囊功能良好是保胆取石的必要条件。禁忌证: ① 术前检查及胆道镜探查证实胆囊管内结石无法取尽; ② 胆囊壁厚>3 mm、胆囊炎症重、胆囊管术中造影证实梗阻、评估术后易引发胆汁引流障碍; ③ 合并胆总管结石; ④ 胆囊息肉术前检查提示为广基底、怀疑癌变或术中病理提示重度不典型增生。本组病例其中1例为胆囊颈部结石，取石时间长且困难，最终中转为胆囊切除。术后总结经验，对于胆囊颈部嵌顿性结石，手术难度较大，此类结石根据手术者的手术经验及设备条件决定是否行保胆手术。对于合并胆总管结石的患者，目前有学者[4]认为可以行经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)二步取石，属于相对禁忌证。

目前已知胆囊有贮存、吸收、分泌、浓缩功能、免疫调节功能，对消化功能有重要影响，对胆道流体压力有重要的调节作用[5]。随着对胆囊功能的逐渐认识，改变了外科医生对胆囊“可有可无”的观念。基于以下几点，很多学者[6-7]提出保胆相比胆囊切除有以下优点: ① 保胆手术胆囊切

除术后综合征发生率相对较低。胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，包括轻度非特异性的消化道症状(上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等)和特异性的胆道症状(右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等); ② 胆囊切除术导致胆道损伤率发生较高[8-9]; ③ 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高[10]; ④ 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响，胆囊切除后胆汁酸代谢的改变，特别是次级胆汁酸的增多，与结肠癌的发生有着密切的关系。Nogueira等[11]分析胆囊切除术可大大提高消化系统癌的危险性，并且在近端结肠癌中，这种相关性将增加。

对于保胆取石术后患者饮食要求，建议患者避免单一低脂饮食，尤其是在早期应鼓励患者饮食中适当增加一定脂肪，有助于促进胆囊收缩，排除胆囊内淤积的胆汁。对于预防术后结石复发，可以口服消炎利胆类药物。

参考文献

[1]Wernberg J A, Lucarelli D D. Obesity and gallbladder diseases[J].Korean J Gastroenterol, 2012, 59(1): 27.

[2]张宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J].肝胆胰外科杂志, 2009, 21(5): 337.

[3]周东海, 刘京山, 赵期康, 等. 保胆取石手术对胆囊收缩功能影响的研究[J].中国内镜杂志, 2013, 19(5): 454.

[4]褚延魁, 鲁建国. 微创保胆取石手术应思考的几个问题[J].中国普通外科杂志, 2010, 19(2): 184.

[5]Turumin J L, Shanturov V A, Turumina H E. The role of the gallbladder in humans[J]. Rev Gastroenterol Mex, 2013, 78(3): 177.

[6]沙鑫. 胆囊切除术后综合征的病因分析及对策[J].中外医学研究, 2013, 11(9): 103.

[7]荣万水, 刘京山. 内镜微创保胆取石术与胆囊切除术后综合征[J].中国普通外科杂志, 2011, 20(3): 273.

[8]袁德汉, 陈应军. 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的相关危险因素分析[J].中国内镜杂志, 2013, 19(5): 492.

[9]Williamson J M. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Hosp Med (Lond) , 2014, 75(6): 325.

[10]乔培宇, 李胜, 郝琪伟. 胆囊切除术后胆总管结石54例分析[J].实用临床医药杂志, 2009, 13(12): 107.

[11]Nogueira L,Freedman N D, Engels E A, et al. Gallstones, cholecystectomy, and risk of digestive system cancers[J]. Am J Epidemiol, 2014, 179(6): 731.

78 patients with cholecystolithiasis

and polypoid lesion of gallbladder

HAO Yunhe1, LI Xiaoming2, YAO Benlai2, LIU Songping1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,HainanProvincialNongkenSanyaHospital,Sanya,Hainan, 572009;

2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,SanyaPeople′sHospital,Sanya,Hainan, 572000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effect of rigid choledochoscope combined with laparoscopic minimally invasive cholecystolithotomy (LMIC) on the treatment of cholecystolithiasis and polypoid lesion of gallbladder (PLG). MethodsForty patients with cholecystolithiasis and thirty patients with PLG were treated with preservation of the calculus and elimination fo stone and polyp operation by rigid choledochoscope. Abdominal color ultrosonography was re-examined regularly after operation. ResultsOf the 78 patients, the operations completed successfully except that one patient (1.28%) had to perform cholecystectomy due to the calculus locating in the neck of gallbladder and the calculus incarceration. Residual calculus was observed in one patient two months after operation, and the laparoscopic cholecystectomy was performed. The postoperative pathological examination showed benign polyp in PLG patients. ConclusionRigid choledochoscope is simple, safe and available in removing the calculus and polyp, and it is an effective method for preservation of gallbladder function.

KEYWORDS:rigid choledochoscope; cholecystolithiasis; polypoid lesion of gallbladder; cholelithotomy; gallbladder function

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321974)

收稿日期:2014-09-20

中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-104-02

DOI:10.7619/jcmp.201503031