老年前列腺增生患者术后谵妄的发生率比较

王潇然　于欣　王永杰　王加强　张玉宏　刘炳辰

摘要 目的：①检查使用CAM（意识状态评估方法）监测老年人术后谵妄的有效性；②理解发生谵妄的危险因素及预防、治疗方案；③理解这种心理状态的异常对术后发病率及死亡率的影响；④认知这些异常对医疗机构的经济影响；⑤描述泌尿外科中老年患者术后谵妄的病因学及发病率。方法：2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手术患者312例，应用精神错乱评估法（CAM）评价并记录谵妄的发生率。结果：12.5%患者（39/312）出现术后谵妄，发病率随着年龄增长从5.52%升高到22.76%。结论：术后谵妄可能是多因素导致的后果，不仅和生理年龄有关，而且和其他因素如老龄、药物使用、外科手术应激、体内生化失衡、血流动力学及电解质紊乱均有关。

关键词 前列腺增生；术后谵妄；意识状态评估法

术后谵妄（POD）是术后急性的认知及注意力障碍，是老年患者术后最常见、危害极大的精神并发症之一。美国精神病协会定义为一种意识障碍，难以集中注意力，维持或转移注意力，一种认知状态的改变，如记忆缺失、定向力障碍、语言障碍，或感知紊乱，常见于>65岁的患者。术后谵妄的发生与使用药物的种类增多、慢性脑部疾病、既往有手术史及麻醉史、低氧状态、慢性反复感染、感觉中枢功能异常、电解质紊乱、疼痛以及慢性内分泌代谢疾病有关，术后谵妄往往导致住院时间延长、住院费用增多、死亡率增加。随着社会老龄化。将会有越来越多老年人接受各种手术，术后老年患者谵妄的发生率15%～53%，手术类型不同，谵妄的发生率也不同。而关于泌尿外科老年患者术后POD的研究，国内尚罕见报道，故笔者收集了近期我科收治的>60岁泌尿外科手术患者的临床资料。

资料与方法

2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手术患者312例，均为前列腺增生手术患者。病例采集包括患者个人史、既往史、家族史等术前情况，术中麻醉方式、麻醉药种类及剂量，手术时间，术中有无低血压、低血氧，术中失血量，术后呼吸循环情况，留置导尿时间，膀胱冲洗时间，是否应用镇痛药物（阿片类及非阿片类）及应用时间。

诊断标准及研究方法：应用精神错乱评估法（CAM）评价并记录谵妄的发生率：①急性起病，病程波动，数小时到数天内精神状态出现改变，②注意力难以集中（注意力散漫或者无法完成谈话），③思维无序（对话散漫离题），④意识状态变化。若患者有①+②+③或①+②+④的表现即诊断为谵妄。

统计学分析：应用SPSS 16.0统计学软件。计数资料比较采用x2检验；危险因素分析采用多因素Logistie逐步回归分析模型。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

312例患者中，年龄60～70岁145例，71～80岁96例，>80岁71例。发生术后谵妄39例（12.5%），男33例，女6例，随年龄增长术后谵妄发生率增加，60～70岁与70～80岁组间差异无统计学意义（x²=3.7，P=0.054），70～80岁与>81岁组间差异有统计学意义（x²=5.49，P=0.019），60～70岁与>81岁组间差异有统计学意义（x²=19.67，P=0.00）。60～70岁患者发生术后谵妄8例（占此年龄段5.52%，占总例数2.56%），71～80岁发生术后谵妄12例（占此年龄段12.5%，占总例数3.85%），>81岁发生术后谵妄几率最高，19例（26.76%），占总例数6.09%，和其他年龄组相比差异有统计学意义。60～70岁术后谵妄患者往往伴随血液动力学并发症及术中输血，或使用过阿托品或肾上腺素，此年龄段术后谵妄患者与麻醉方式无关，无论是硬膜外麻醉还是蛛网膜下腔麻醉；71～80岁术后谵妄患者不仅在术中有血液动力学并发症，术前合并有其他疾病，如贫血；>81岁的23例术后患者中，有输血史6例（10%），而术中使用肾上腺素和（或）阿托品13例（30%），总结术后谵妄的发生率，见表1。

此研究显示，≥81岁组与其他两组术后谵妄发生率差异存在统计学意义，术后谵妄发生率受年龄影响，相对危险性在各年龄组不同，见表2。

讨论

谵妄是以思维、注意力、记忆力、精神运动和睡眠周期障碍为主要表现的急性精神紊乱综合征，其主要特征是认知功能改变和意识障碍。随着社会老龄化，老年人接受各种手术者正逐年增加，尽管外科手术技术、麻醉以及术后ICU监护手段等不断提高，术后发生谵妄的老年患者仍占很大比例，通常在术后数小时和数天内发生，呈波动性，大多可逆转。谵妄发生后导致总体费用增加，如护理费用、诊断检查及治疗费用等，加重患者及家属经济负担，而且易诱发视力及听力损害。

术后谵妄是多因素的共同作用结果，其具体机制未明，大量研究支持神经传递异常理论，广泛接受的是胆碱能缺乏机制，氧化应激导致神经系统损伤是其论据之一，血清中抗胆碱能物质增多与谵妄发生相关。另一假设支持褪黑色素及5-羟色胺异常，异常的色氨酸代谢，色氨酸是褪黑素及5-羟色胺的前体。其他假设包括去甲肾上腺素活性增高，氧化、炎症、细胞因子（IL-6及IL-8、25）及C反应蛋白等引起的神经元损伤。一种假设是炎症和异常神经活动相关，炎症诱发周围血管水肿，水肿导致组织缺氧，缺氧引起乙酰胆碱合成减少。通常谵妄患者表现为大脑整体功能异常，脑电图可发现α波迅速降低、θ波缓慢增加，颞叶、额叶、枕叶的血流灌注减少，当这些区域血流恢复正常时，谵妄有所改善，说明脑血流灌注起着重要作用。一些疾病同样是发生谵妄的诱因，如糖尿病、HTA、血管损伤、急性心梗、房颤、营养不良、外科急救、酒精中毒、术后镇痛时间延长、手术时间延长等情况。当然，使用苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、复合用药、泌尿系导管插入、电解质紊乱、术中血液动力学不稳定、术后皮质醇使用增多等情况也与谵妄的发生有关。贫血是诱发老年人术后谵妄的一个重要因素。

本研究认为，年龄是老年患者泌尿外科术后谵妄主要的危险因素。本组研究结果表明，随着年龄的增长，术后谵妄发生率逐渐增加，>70岁患者术后谵妄发生率比<70.岁患者明显升高，其中>80岁的患者术后谵妄发生率可高达7.14%。其原因考虑是伴随年龄的增长，老年患者的适应能力减弱及机体多个器官储备能力降低，老年人神经元密度普遍降低，尤其80岁以后其脑组织减少30%。老年人大脑皮层5羟色胺受体减少，脑组织不同区域的乙酰胆碱受体减少、纹状体核和黑质的多巴胺水平降低、以及纹状体核多巴胺受体减少。加之老年患者的自我调节机制的减退，对手术应激反应的加强可促使谵妄的发生。手术创伤应激、膀胱痉挛疼痛、持续膀胱冲洗、留置导尿管均可影响患者夜间睡眠，睡眠缺乏也是诱发老年患者术后谵妄的重要原因。除此之外，麻醉过程中若使用抗胆碱能药物，如长效阿托品制剂长托宁，该药的不良反应之一就是出现谵妄。老年人TURP术后意识障碍除了上述因素以外，重要的是应警惕发生脑血管意外，对于脑出血或大面积脑梗死，出现意识障碍的同时多数有明显的神经定位体征，而腔隙性脑梗死也可出现谵妄症状，但神经定位体征可能并不明显，从而导致诊断困难。分析并发现引起术后精神障碍（POPD）的原因，理解药物代谢动力学，可能有助于我们治疗及预防老年患者泌尿系手术术后并发症。因此，预防及治疗这些紊乱可能对调整术后患者状态有良好效果。