男性精神分裂症患者骨密度减少的相关影响因素

邹 凯 易 峰 袁 菁 毛静宇 张洋洋 王 军 周兆新 顾 君 倪宏伟 赵幸福

中国.南京医科大学附属无锡市精神卫生中心，无锡同仁国际康复医院(江苏无锡) 214151 E-mail:32981590@qq.com△通讯作者 E-mail:bo8097@sina.com

早在1980年就有关于精神分裂症患者易出现骨密度减少的相关报道，推测其发生可能为疾病所致或与治疗药物有关［1］。但当时未能引起广大学者的重视。自2000年以后，人们对于上述课题的研究越来越多［2-5］，上述研究均显示，精神分裂症患者较正常人群易出现骨密度水平的下降，甚至发生骨质疏松症。骨密度的下降必然会对骨骼系统造成影响，骨折是其严重后果。所以对精神分裂症患者监测骨密度水平就显得很有必要。然而，目前对于骨密度的监测主要依靠双能X 线吸收法(DXA)、定量CT 法(QCT)、定量超声法(QUS)等［6］检测，但其检查设备主要集中于大城市、大医院，分布不均衡［7］。精神分裂症患者的患病率与家庭经济呈负相关，加上精神分裂症多不愿主动就医等因素，在精神分裂症人群中使用上述设备进行筛查和监测比较相当困难。本研究针对男性精神分裂症患者的资料，运用Logistic 回归进行分析，旨在对精神分裂症发生骨密度减少的风险因素进行评估，及时给出有针对性的预防建议，降低由骨密度下降而导致的健康问题。

1 对象与方法

1.1 对象

在2014年6－12月期间，对我院3 个普通精神科男病区长期住院的慢性精神分裂症患者进行筛选，筛选条件:①年龄在40～90岁之间;诊断符合ICD－10 中关于精神分裂症诊断标准的男性精神分裂症患者;②知情同意。排除标准:①接受骨特异性治疗患者或服用类固醇激素、利尿剂等;②脑器质性疾病及其他严重疾病(骨肿瘤、类风湿性疾病、严重的肝、肾疾病);③药物依赖及有严重攻击行为或自杀企图者;④拒绝进行骨密度检查者。共筛选出符合上述条件的精神分裂症患者102 例，骨密度正常组29 例，平均年龄(61.45±10.71)岁，病程(30.03±11.93)年，体重(67.02±10.81)Kg，BMI(24.06±3.87);骨密度异常组73 例，平均年龄(61.95±8.79)岁，病程(32.37±10.99)年，体重(65.60±10.55)Kg，BMI(22.68±3.80)。骨密度正常组与异常组组间年龄、病程、体重、BMI 等均无显著差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨密度检查 由我院骨密度检查室专业人员操作。使用ALOKA 超声波干式骨密度仪器(型号AOS－100NW)监测受试对象的右足后跟，测得骨密度T 值，T 值是将检查所得到骨密度(BMD)与正常年轻人群的BMD 相比，得出高出或低于年轻人的标准差(SD)数，是诊断骨质疏松症有意义的数值。以T≥－1(SD)定义为骨密度正常组;T ＜－1(SD)定义为骨密度下降组。

1.2.2 问卷调查 包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、以往骨折史、父母髋骨骨折史、高血压病史、糖尿病史、吸烟、泌乳素水平、康复训练(日常生活能力训练、社会技能训练、工娱治疗)等。

1.2.3 血清泌乳素水平测定 晨起07:00 抽取静脉血5ml，分离血清，采用电化学发光免疫测定法，将泌乳素水平超过参考范围定义为泌乳素升高(＞390mIU/L)，将未超过上述范围的定义为正常。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 危险因素筛选

以是否患有骨密度减少为因变量，经多元Logistic 回归分析，在0.05 检验水准下，变量康复训练和泌乳素升高有统计学意义(P ＜0.05)，而变量BMI 在检验水准附近(P=0.069)，见表1。

2.2 综合预测模型

将有意义的变量康复训练和泌乳素升高选入模型，其他变量排除在外，得出Logistic 回归方程为LogisticP=0.840－1.452 ×康复训练+1.156 ×泌乳素升高，其中康复训练因素的OR(95%CI)值为0.234(0.081，0.677)，泌乳素升高因素的OR(95%CI)值为3.176(1.164，8.665);得出Hosmer－Lemeshow 拟合优度检验(χ2=0.242，P =0.886)，并计算出每个样本的预测概率(PRE_1)，以骨密度是否异常为应变量，将预测概率(PRE_1)为检验变量，得出ROC 曲线，曲线下面积0.712［95% 置信区间为(0.601，0.822)］，标准误为0.056。上述结果均提示，拟合效果较好，模型较好。利用预测概率(PRE_1)对样本进行预测，若P ＜0.5，则判定为患者发生骨密度减少的风险低，若P≥0.5，则判断风险高，得到综合预测模型的灵敏度为90.41%，特异度为20.69%，正确预测百分率为70.59%，见表2。

表1 Logistic 回归筛选出的变量及其统计量

表2 综合预测模型结果汇总

3 讨 论

精神分裂症患者较正常人群易出现骨量下降［8］，其原因不明。既往研究［9］显示，高泌乳素血症、雌激素和雄激素水平降低、钙的摄入减少、较少参加体育锻炼、日晒时间的减少及酒精和烟草等物质的滥用等因素均可导致骨量下降。另外，体重和年龄［10］，糖尿病和高血压［11］也是影响骨密度的重要因素。

本研究应用Logistic 回归进行危险因素的筛选。从众多指标中筛选出两个有统计学意义的指标:康复训练及泌乳素升高。从所得回归系数和OR 值来看，康复训练的回归系数为负值，提示为保护性因素，OR 值为0.234，提示排除混杂因素后，病例暴露优势是对照的4.27(1/0.234)倍，而泌乳素升高的回归系数为正值，提示为危险因素，其OR 值为3.176，提示排除混杂因素后，病例暴露优势是对照的3.176 倍。我院针对慢性精神分裂症患者多采用工娱治疗、社会技能训练(包括手工制作、泥人制作、糕点制作、收发报纸、小卖部从事营业员工作等)及日常生活能力训练等，上述患者相对其他患者更有机会接触运动、体力劳动及日光的照射。研究发现［12］，骨的代谢受到骨骼承受应力的影响，主要表现为骨所承受的重力和肌肉对骨的牵张，适量的运动负荷可以使皮质骨和小梁骨明显形成，运动负荷起着保持骨量的作用，能减慢骨量丢失的速度。日晒对骨密度的影响主要是因为日晒能影响维生素D 的代谢［13］，而骨是维生素D 的靶器官，适度日晒有利于骨骼的健康。本研究同时也发现，泌乳素升高是影响骨密度的危险因素，这与国外研究［14-15］结果基本一致。其机制［16］可能为高泌乳素血症会对下丘脑－垂体－性腺轴产生抑制，导致性激素水平下降，从而导致骨密度下降，甚至发生骨质疏松。既往对于正常人群的研究，提示BMI 或体重与骨密度成负相关［10］。本研究中未发现在精神分裂症人群中存在上述规律，但BMI 在检验水准附近(P =0.069)。国内候敏等研究发现，精神分裂症患者的骨密度与体重显著正相关，其机制可能为较高的体重可对骨骼产生较大的机械刺激，增加骨骼系统的应力符合，促进骨的生成，另外体脂分泌的雌激素、瘦素等激素也可刺激成骨细胞，增加骨密度［17］。

通过Hosmer－ Lemeshow 拟合优度检验、ROC曲线评价模型的拟合度，均提示拟合效果尚可，ROC曲线下面积0.712，属于中等。依据上述模型对样本进行预测，发现其灵敏度较高，但特异性差，提示仅依据上述模型误诊率可能性较大，仍可能存在其他影响因素。

影响精神分裂症患者骨密度代谢的因素很多，由于诸多因素的限制，本研究也存在诸多不足，如本研究仅监测了长期住院男性慢性精神分裂症患者，未涉及女性患者，未有正常对照组，涉及样本的年龄较大，而且样本量还不够大，另外未纳入不同抗精神病药物种类的影响因素，仍存在较多其他危险因素待筛查。在今后的研究中仍需扩大样本量，纳入女性患者，完善预测模型，筛查出有特异性的危险因素，以便更好的服务于临床。虽然本研究存在诸多不足，但研究发现，精神分裂症患者参加康复训练有利于骨骼健康，而泌乳素升高是骨密度下降的危险因素。

［1］Baastrup P C，Christiansen C，Transbol I.Calcium metabolism in schizophrenic patients on long－term neuroleptic therapy［J］.Neuropsychobiology，1980，6(1):56-59

［2］Meaney A M，O＇Keane V.Reduced bone mineral density in patients with schizophrenia receiving prolactin raising anti－psychotic medication［J］.J Psychopharmacol，2003，17(4):455-458

［3］Meaney A M，Smith S，Howes O D，et al.Effects of long－term prolactin－raising antipsychotic medication on bone mineral density in patients with schizophrenia［J］.Br J Psychiatry，2004，184:503-508

［4］Wang M，Hou R，Jian J，et al.Effects of antipsychotics on bone mineral density and prolactin levels in patients with schizophrenia:A 12－month prospective study［J］.Hum Psychopharmacol，2014，29(2):183-189

［5］Hummer M，Malik P，Gasser R W，et al.Osteoporosis in patients with schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，2005，16，2(1):162-167

［6］刘立朝，苏本利.骨质疏松症影像学诊断技术评价［J］.医学与哲学，2012，33(22):32-33，48

［7］中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书［J］.中华健康管理学杂志，2009，3(3):148-154

［8］Stubbs B，De Hert M，Sepehry A A，et al.A meta－analysis of prevalence estimates and moderators of low bone mass in people with schizophrenia［J］.Acta Psychiatr Scand，2014，130(6):470-486

［9］Wyszogrodzka－ Kucharska A，Rabe－ Jablonska J.Osteoporosis risk factors among patients with schizophrenia［J］.PrzeglLek，2006，63(3):134-138

［10］黄何平.骨密度的影响因素分析［J］.中国临床康复，2006，10(40):124-126

［11］Mahboub S M，Al－Muammar M N，Elareefy A A.Evaluation of the prevalence and correlated factors for decreased bone mass density among pre－and post－menopausal educated working women in Saudi Arabia［J］.J Health PopulNutr，2014，32(3):513-519

［12］付松芳，刘翠鲜，沈志祥.运动与老年性骨质疏松［J］.中国老年学杂志，2011，31(6):1068-1070

［13］吴越，周晓玉.与维生素D 相关的临床疾病研究进展［J］.中国实用儿科杂志，2010，25(1):68-70

［14］Takahashi T，Uchida H，John M，et al.The impact of prolactin－raising antipsychotics on bone mineral density in patients with schizophrenia:Findings from a longitudinal observational cohort［J］.Schizophr Res，2013，147(2-3):383-386

［15］刘建君，孙菊水，沈鑫华，等.利培酮和奎硫平治疗对女性精神分裂症患者生殖激素和骨密度及体质量的影响［J］.中华精神科杂志，2014，47(5):288-292

［16］张英男，陶天遵，高萍，等.老年男性原发性骨质疏松症患者血清性激素的变化［J］.中国骨质疏松杂志，2005，11(2):199-201，209

［17］侯敏，唐茂芹，米国琳，等.精神分裂症患者骨密度影响因素研究［J］.中国骨质疏松杂志，2011，17(12):1073-1076