他汀类药物在缺血性脑血管病二级预防中的依从性研究*

李勍 杨雪荣 王姗姗 仲婷 李江 杨丽娟 李红燕 朱沂

卒中是一个世界公共健康问题。在中国每年因为卒中的死亡人数大约是160万，年死亡率大约157/10 000，已经成为第一死因及第一位导致成年人残疾病原因[1]。卒中具有高患病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点。复发性脑卒中较首次发生的脑卒中更易导致严重的致残，预后也更差[2]。血脂紊乱是主要的心血管危险因素之一。目前，使用羟甲基戊二酰基 CoA 还原酶抑制剂（他汀类药物）已经是冠心病和缺血性卒中国内外各种管理指南的最基本治疗[3-4]。SPARCL试验结果显示，应用阿托伐他汀治疗能减少既往有非

心源性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）患者的卒中风险[5]。经他汀类药物治疗血脂水平达标后应审慎停用他汀，停用他汀类治疗将使患者的心血管危险性重新升高[6]。国内外文献[7-8]报道在缺血性卒中二级预防中，患者长期使用他汀类药物的依从性是差的。目前缺乏在新疆少数民族地区他汀类药物在缺血性卒中和TIA患者中二级预防中依从性的调查研究。笔者调查并随访了新疆自治区人民医院神经内科住院的199例急性缺血性脑血管病患者，旨在了解他汀类药物在缺血性卒中和TIA二级预防的依从性及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是基于新疆自治区人民医院神经内科的前瞻性的卒中登记研究，对符合标准的患者均以书面知情同意书的形式告知患者或其授权委托人。连续纳入2010年1-6月入住新疆自治区人民医院神经内科的缺血性卒中和TIA患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合美国卒中协会缺血性卒中和TIA的诊断标准[9]；（3）发病2周以内。排除标准：（1）合并有严重的肝肾功能障碍和血液系统疾病；（2）拒绝参加本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 病例登记（CRF）表 患者入院后主管医生填写统一的CRF表，内容包括一般情况（性别、年龄、民族、付费方式及文化程度等），既往疾病史，合并用药情况，卒中危险因素，临床诊断，辅助检查，住院用药情况（包括他汀类药物），住院医疗花费等。

1.2.2 随访 2010-2013年笔者分别进行了 3、6个月，1、2、3年共5次电话随访。随访内容包括是否用药，卒中危险因素控制情况、结局等。电话随访时如果不能从患者本人获得信息，则从患者家属获得。所有随访数据均填写在患者的CRF表中。

1.2.3 用药依从性 随访患者出院后应用他汀类药物情况。使用认为是“依从”；停用为“不依从”。

1.3 统计学处理 2013-2014年，将所有CRF表录入并且建立了EpiData 数据库。采用SPSS 21.0统计软件。计数资料数据以例（%）表示，计量资料以（±s）表示。分析影响因素时采用二元Logistic回归方法，检验水准α=0.05，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征 共纳入缺血性卒中和TIA患者199例，基线资料见表1。患者年龄（64.2±10.9）岁；男125例（62.8%），女74例（37.2%）；缺血性卒中 175例（87.9%），TIA 24例（12.1%）；汉族113例（56.8%），少数民族86例（43.2%），包括维吾尔族、回族、蒙古族等。付费方式：自费或农合34例（17.1%），职工医保或商保165例（82.9%）；学历：小学及以下91例（45.7%），小学以上108例（54.3%）。住院期间所有患者均给予他汀类药物。

2.2 随访3年他汀类药物使用情况 1例患者住院期间死亡，其余198例患者出院带药包括他汀类药物。出院后随访他汀类药物的应用情况见图1。3个月随访时，2例死亡，57.7%（113/196）的患者应用他汀类药物。在随后的6个月，1、2、3年随访中，共16例患者失访， 25例患者死亡。在第3年的随访时，155例存活者中，41.9%（65/155） 的患者应用他汀类药物。

图1 199例缺血性卒中和TIA患者随访他汀类药物情况

2.3 影响第3年随访时他汀类药物依从性的相关因素 将第3年随访时存活患者（155例）他汀类药物的依从性作因变量，进行单因素Logistic回归分析（表2）。结果发现汉族较其他少数民族有更好的依从性（OR=2.15，95% CI：1.10-4.20）；职工医保或公费较自费或农村合作医疗增加患者依从性（OR=3.43，95% CI：1.21-9.69）；缺血性卒中患者较TIA有更好的依从性（OR=4.47，95% CI：1.24-16.05）。不同性别、年龄、文化程度的患者之间，依从性无显著差异。

表2 患者的一般特征与3年他汀类药物依从性（n=155）

3 讨论

他汀类药物可以通过调脂及调脂外的多种机制，显著降低缺血性卒中的风险，是二级预防心脑血管事件的一线用药[10]。尽管他汀类药物的益处已经很明确，但是仍有相当比例的心脑血管疾病患者出院后自行停用他汀类药物[11]。本调查中3个月他汀类药物依从比例为57.7%，高于国内的两项调查，他们的依从比例分别为38.3%和22.6%[12-13]。可能的原因是自2007年本院神经内科参与北京天坛医院国家十一五科技支撑项目：《中国急性脑血管事件登记研究》，而且多次接受了国内外TIA和缺血性卒中指南培训的结果。2002年美国PROTECT项目90 d他汀药物治疗为率99%[14]。与国外更早时间段的调查结果相比，本研究他汀类药物依从比例仍然是非常低的。

卒中更多影响较贫穷国家，并使较富裕国家医疗费用日益增加[15]。无论是患者还是医生，提高指南依从性都可以进一步降低因心脑血管疾病所致的影响公众健康和医疗负担的危害[11]。新疆为多民族聚居地，经济文化相对落后。少数民族汉语水平低，进而对卒中的病因、危险因素，预防知识知道甚少。脑卒中二级预防健康教育显著提高脑卒中患者二级预防的依从性[16]。本研究也发现汉族较少数民族患者有更好的依从性，可能与更多的健康教育知识是通过汉语书写或讲解有关，提示应该为少数民族患者提供更多的本民族语言的健康教宣教，可能有助于提高缺血性脑血管二级预防的药物治疗效果。

医疗付费方式影响他汀类药物治疗依从性。城镇职工保险或公费医疗患者，医疗负担相对较轻。缺血性脑血管是常见的慢性病，患者常常伴有糖尿病、高血压等基础疾病，因此脑血管病二级预防医疗花费较大。使用农村合作医疗的农牧民等经济收入相对差，不能坚持长期服药，故依从性差。完善社会保障体系，降低慢病患者经济负担，必然会增加他汀类药物依从性。相关医疗知识的缺乏是导致慢性疾病患者用药依从性较低的主要原因[17]。由于TIA 发作持续时间短，不遗留神经功能障碍，常常不能引起患者重视。TIA与缺血性卒中密切相关，是发生卒中的主要预示信号[18]。TIA和缺血性卒中之间的差别变得不那么重要了，因为两者生理机制相同，预防措施都相同[19]。因此，需要加强TIA患者的警惕意识，知道TIA是缺血性卒中的前兆，提高二级预防药物依从性。

本研究有其局限性。首先，存在失访和死亡病例，可能存在信息偏倚。另外，样本量小，而且是一项单中心研究，存在一定的选择性偏倚。在未来，仍然需要更大样本的多中心研究。

总之，本研究发现在新疆少数民族地区，缺血性脑血管病二级预防中他汀类药物的使用率逐年下降。汉族、职工医保或公费医疗和脑梗死患者有更好的他汀类药物依从性。

[1] Liu L， Wang D， Wong K S， et al. Stroke and stroke care in China：huge burden， significant workload， and a national priority[J]. Stroke，2011，42（12）：3651-3654.

[2] 陈胜云， 赵性泉. 缺血性脑卒中的二级预防策略及急性期降压治疗 [J]. 中国临床医生， 2009，37（6）：8-12.

[3] Jauch E C， Saver J L， Adams H J， et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2013，44（3）：870-947.

[4] O'Gara P T， Kushner F G， Ascheim D D， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol， 2013，61（4）：e78-e140.

[5] Amarenco P， Bogousslavsky J， Callahan A R， et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2006，355（6）：549-559.

[6] 孟维. 国际脂代谢紊乱治疗新进展[J]. 中国医学创新， 2014，11（18）：154-156.

[7] Lardizabal J A， Deedwania P C. Benefits of statin therapy and compliance in high risk cardiovascular patients[J]. Vasc Health Risk Manag， 2010，6（12）：843-853.

[8] 石铸， 丘东海， 郑伟成， 等. 复发性缺血性脑卒中患者二级预防措施执行情况调查[J].中国神经精神疾病杂志，2012，12（8）：482-485.

[9] Sacco R L， Adams R， Albers G， et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke： co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention： the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Circulation， 2006，113（10）：e409-e449.

[10]王韬. 缺血性卒中：他汀类药物调脂外作用机制的新认识[J]. 中国医学创新， 2012，9（33）：155-156.

[11]李萍. 他汀类药物调脂外作用在临床应用的研究进展[J]. 中外医学研究， 2012，10（28）：149-153.

[12] 汪飞， 廖庆红， 秦丽丽， 等. 缺血性卒中患者他汀类药物治疗依从性调查及原因分析[J]. 中国医师进修杂志， 2014，37（22）：60-63.

[13] 宋波， 杨光， 高远， 等. 他汀类药物在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防中的应用现状及其依从性[J]. 中华神经科杂志，2012，45（2）：107-111.

[14] Ovbiagele B，Saver J L，Fredieu A，et al.In-hospital initiation of secondary stroke prevention therapies yields high rates of adherence at follow-up[J].Stroke， 2004，35（12）：2879-2883.

[15] Corbyn Z.Statistics： a growing global burden[J].Nature， 2014，510（7506）：S2-S3.

[16]卢竞.健康教育对脑卒中患者二级预防依从性的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（9）：62-63.

[17]罗红梅.药学服务干预对于慢性病患者用药疗效与用药依从性的影响[J].中国医学创新，2014，11（26）：98-100.

[18] 张全贵， 张宁男楠， 李德欣. 短暂性脑缺血发作进展至脑梗死的研究 [J]. 中国医学创新， 2009，6（20）：159-160.

[19] Kernan W N， Ovbiagele B， Black H R， et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2014，45（7）：2160-2236.