CT血管成像对自发性蛛网膜下腔出血病因的诊断价值

赵立辉，左玉强，李存瑞，吕 超

（1.张家口市第一医院神经外科，河北 张家口 075000；2.石家庄市第一医院放射二科，河北 石家庄 050011；3.张家口市第一医院CT中心，河北 张家口 075000）

CT血管成像对自发性蛛网膜下腔出血病因的诊断价值

赵立辉1，左玉强2，李存瑞3，吕 超1

（1.张家口市第一医院神经外科，河北 张家口 075000；2.石家庄市第一医院放射二科，河北 石家庄 050011；3.张家口市第一医院CT中心，河北 张家口 075000）

目的 探讨CT血管成像对自发性蛛网膜下腔出血(SAH)病因的诊断价值。方法42例临床拟诊为SAH的患者进行螺旋CT血管成像(CTA)检查和数字减影血管造影(DSA)检查，对其影像资料进行回顾性分析。结果42例患者中CTA诊断脑血管动脉瘤31例35枚(包括误诊1例)，脑动静脉畸形2例，MoyaMoya病1例，阴性8例（包括漏诊3例）；DSA诊断脑血管动脉瘤33例37枚；脑动静脉畸形2例，MoyaMoya病1例，阴性6例。结论CTA成像可以快速、准确的判断自发性蛛网膜下腔出血的病因，可以作为临床筛查的首选检查方法之一。

X线计算机断层扫描；血管造影；数字减影术；自发性蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血(Spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)是最常见的急性颅脑疾病之一，以成人多发，患者病死率高达50%，大部分幸存者遗留严重的神经和认知功能障碍[1]。SAH的病因诊断是临床制定合理的治疗手段的先决条件，其最常见的病因有颅内动脉瘤破裂(占50%～80%)、动静脉畸形(AVM)和Moyamoya病[2]。以往DSA被认为是诊断SAH病因的金标准，但随着螺旋CT的发展及图像后处理技术的不断完善，CT血管成像的出现成为明确诊断SAH病因的首选检查方法[3]。本文重点探讨64层螺旋CT血管成像及其后处理技术在诊断SAH病因中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2012年5月至2014年4月期间临床诊断为SAH的42例患者的影像资料，所有患者均为出血后一周内行CTA和DSA检查，其中男性20例，女性22例，年龄24～72岁，平均48.6岁。

1.2 方法 采用美国GE公司Light Speed VCT 64层螺旋CT，扫描前采取一些必要措施来固定患者头部以减少运动伪影。扫描范围自主动脉弓至颅顶。扫描条件：120 kV，400～600 mA，螺距0.969，采用512×512矩阵，SFOV为32 cm，重建层厚和间隔均为0.625 mm。增强扫描使用高压注射器经肘正中静脉注入碘海醇80～120 ml(平均约为90 ml)，注射速率为2.5～3.0 ml/s，延迟10～20 s后开始扫描。DSA检查使用美国GE公司生产的Innova 3100型号平板DSA机，采用Seldinger技术经股动脉插管造影，矩阵为1 024×1 024，投影体位包括前后位、侧位及双侧经眶30°斜位，对显示不满意者行旋转DSA和血管三维重组多方位观察。

1.3 图像处理 CTA扫描数据传送到GE ADW4.4工作站，然后对该原始数据进行重建，重建方法包括：容积重建(Volume rendering，VR)，最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)，多平面重建(Multi-Planar Reconstruction，MPR)，曲面重建(Curved Planar Reconstruction，CPR)。DSA三维工作站为Advantage Workstation 4.3系统。

1.4 图像分析 所有CTA图像分析和评价均有三位主治医师以上影像诊断医师进行。图像分析中需要明确有无颅内血管病变，如发现颅内动脉瘤，则需定位动脉瘤位置并计算体积。若发现AVM则需确定供血动脉、引流静脉及畸形血管团，另需确定病变是否位于功能区及其与颅骨内板的关系。MoyaMoya病则需观察并确定颅内各组动脉血管狭窄、闭塞以及颅底侧枝血管和新生血管情况。DSA图像观察和数据测量则由我院神经外科医师在手术中进行，必要时结合CTA图像观察。所有影像资料以DSA和手术结果作为对照。

2 结 果

2.1 CTA检查结果 42例SAH患者中CTA显示颅内动脉瘤31例35枚，其中28例为单枚瘤体，2例为两枚，1例为3枚；瘤径8～26 mm；其中前交通动脉12例12枚，后交通动脉9例9枚，大脑中动脉分叉处6例8枚，颈内动脉末端2例4枚，基底动脉2例2枚。按外科分类法，35枚动脉瘤瘤体中巨型动脉瘤(瘤径≥25 mm)1枚，大型动脉瘤(15 mm≤瘤径＜25 mm)4枚，一般型动脉瘤(5 mm≤瘤径＜15 mm，≥)21枚，小动脉瘤(瘤径＜5 mm)9枚(见图1、图2)。AVM 2例，MoyaMoya病1例。

图1 64层螺旋CT CTA VR成像显示左侧大脑前动脉3 mm×4 mm大小动脉瘤（箭头所示）；

图2 与图1为同一患者，DSA成像显示左侧大脑前动脉3 mm×4 mm大小动脉瘤（箭头所示）。

2.2 CTA与DSA检查结果比较 DSA检查发现动脉瘤33例共计37枚，其中30例为单枚动脉瘤，比CTA多发现两例共计两枚动脉瘤。DSA发现AVM 2例(见图3、图4)，分别位于右颞叶和左枕叶；MoyaMoya病1例(见图5、图6)，DSA检查表现阴性者6例。CTA检查中漏诊动脉瘤3例，误诊动脉瘤1例，表现阴性者8例。CTA与DSA检查结果比较见表1。

图3 64层螺旋CT CTA MPR成像显示右侧颞叶AVM(箭头所示)；

图4 与图3为同一患者，DSA成像显示右侧颞叶AVM形态与位置跟CTA显示相符。

图5 64层螺旋CT CTA MIP成像显示患者颅底血管网异常，Willis环尚完整，周围可见多发侧枝循环形成；

图6 与图5为同一患者，DSA成像正位像显示患者颅底血管多发侧枝循环形成。

表1 CTA与DSA检查结果对比(例)

2.3 CTA对SAH病因诊断的价值 以DSA和手术结果为金标准，CTA对SAH病因诊断的敏感性、特异性，准确性见表2。

表2 CTA在SAH病因诊断中的敏感性、特异性和准确性（%）

3 讨论

SAH最常见的病因有脑动脉瘤和脑血管畸形，病变一旦发生破裂其具有较高的致死率和致残率[4-5]。如何早期发现并明确诊断SAH的病因，为临床治疗提供第一手的资料已成为目前临床急需解决的问题。64层螺旋CT血管成像技术的完善为临床提供了一种无创、快速、准确且可重复性强的行之有效的检查方法。

3.1 CTA诊断SAH病因的优势 CTA成像具有无创、快速和可重复性强等DSA无法比拟的优点，尽管以往DSA作为SAH病因诊断的金标准，但其为有创性检查，因准备和操作时间长、操作复杂、危重症患者无法进行检查等局限性，大大限制了其临床早期筛查SAH病因的效能。CTA还可以显示血管病变与颅骨、周围脑组织及颅内血肿的三维空间关系，为临床模拟手术入路和操作风险提供更好的参考。螺旋CT依据其强大的后处理功能，例如VR成像可以全方位地反映病灶与周围血管的空间关系；MPR成像可以清晰地显示病灶与周围脑组织的关系；最为重要的是综合观察原始数据和VR、MPR、CPR以及MIP成像可以大大提高病变检查率[6-7]。

3.2 CTA诊断SAH病因的不足 CTA成像的空间分辨率不如DSA和3D-DSA的空间分辨率高，造成此次研究中2例位于大脑中动脉Willis氏环成角处大小约3 mm的动脉瘤被漏诊，1例位于小脑后下动脉起始部大小约3.5 mm的动脉瘤被漏诊。此外，CTA无法实时动态显示病变内血流信息，此次研究中1例后交通动脉起始部的小突起被误诊为动脉瘤的原因就在于此。而此4例均被DSA检查所发现。

3.3 提高CTA诊断SAH病因的有效措施

3.3.1 扫描技术 在扫描时尽可能用0.625 mm薄层扫描，扫描范围自主动脉弓平面到颅顶以避免颈部血管病变而导致的出血。

3.3.2 后处理技术 后处理操作者需要熟练掌握脑血管的解剖及变异，在必要时需要多种后处理技术综合运用以提高诊断准确率。还需要结合观察CTA原始数据进行仔细观察。此外，我们可以在CTA的基础上辅以减影技术，减影CTA及DSA由于可以屏蔽掉颅骨及复杂血管的影像干扰，对于床突下动脉瘤或者血管狭窄等病变的显示更为清晰[8]，有效提高CTA对SAH病因诊断率。

综上所述，64层螺旋CT CTA对于诊断SAH的病因具有较高的敏感性、特异性和准确性，不仅能提供丰富的血管内及血管外的信息，而且具有无创、快速、易操作、可重复性强等优点，其可以作为SAH的首选筛查方法。尽管如此，但是CTA还不能完全取代DSA，建议在必要时结合减影CTA和DSA可以更进一步提高小病灶的检出率。

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Value of CT angiography in diagnosing the cause of spontaneous subarachnoid hemorrhage.

ZHAO Li-hui1, ZUO Yu-qiang2,LI Cun-rui3,LV Chao1.1.Department of Neurosurgery,the No.1 Hospital of Zhangjiakou,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA;2.the Second Department of Radiology,the No.1 Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011, Hebei,CHINA;CT Center,the No.1 Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of CT angiography(CTA)in the diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsForty-two patients suspected with SAH were further examined by CTA and digital subtraction angiography(DSA).The imaging data were analyzed retrospectively.ResultsAccording to CTA,among the 42 patients,31 cases with 35 cerebral aneurysms had been detected(including 1 case of misdiagnosis),with 2 cases of cerebral arteriovenous malformation(AVM),1 case of MoyaMoya disease,and 8 cases of negative results(including 3 cases of missed diagnosis).DSA showed 33 cases with 37 cerebral aneurysms,2 cases of AVM and 1 case of MoyaMoya disease,and 6 cases of negative results.ConclusionCTA can diagnose the causes of SAH rapidly and accurately,which can be used as one of the preferred method.

X-ray Computed Tomography;Angiography;Digital subtraction angiography;Spontaneous subarachnoid hemorrhage

R743.35

A

1003—6350（2015）05—0679—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0243

2014-06-29)

赵立辉。E-mail：981235963@qq.com