复方鳖甲软肝片抗肝纤维化的现状及展望*

复方鳖甲软肝片抗肝纤维化的现状及展望*

摘要：治疗慢乙肝肝纤维化的复方鳖甲软肝片已上市几十年，从制方之初到上市再到临床广泛应用，医务工作者对其进行了大量的研究及总结，认为该药在抗炎、抗纤维化、逆转部分早期肝硬化及对机体免疫调节方面有明显优势，近几年对该药的研究更有了新的突破。该药体现了中医药逆转肝纤维化、早期肝硬化的优势特色，有深入研究的必要性。

关键词：复方鳖甲软肝片；肝硬化；中成药；综述

肝纤维化是多病因所致的慢性肝损，肝星状细胞(HSC)被激活，促使以胶原为主的细胞外基质(ECM)各成份合成增多，降解减少或代偿不足，从而ECM在肝脏异常沉积引起的肝脏纤维化病变。若致肝小叶结构改建，假小叶及结节形成，则进展为肝硬化。目前现代医学仍缺乏能够抗肝纤维化特效药物，但已有研究证实肝纤维化与早期肝硬化(代偿期肝硬化)是可以因中医中药的治疗而逆转的[1]。北京解放军302医院研制的复方鳖甲软肝片，由“鳖甲、赤芍、冬虫夏草、三七、紫河车、连翘、当归、莪术、党参、黄芪、板蓝根”十一种中药组成，是首个抗肝纤维化中药制剂。上世纪90年代末，经多中心临床Ⅱ、Ⅲ期试验验证疗效后上市，2006年被纳入“肝纤维化中西医结合诊治指南”推荐用药。该药经历了组方探索、临床用药、实验机制研究及循证医学等阶段，目前正广泛应用于临床。现对该药做如下的综述。

1组方探索

解放军302医院在承担全国《中西医结合治疗顽固性肝硬变腹水》的研究期间，发现活血养血中药能从改善肝脏微循环、减轻肝细胞坏死、促进肝纤维重吸收三个方面逆转肝纤维化。分析肝炎后肝纤维化、早期肝硬化患者的临床表现，发现同中医疾病中的“胁痛”“癥积”“痞块”“郁证”等有一定的关联，邪毒留恋日久，瘀血阻络，且热毒未尽。自制“软肝片”用于肝炎后肝纤维化的治疗，方中以三七、赤芍、当归活血散瘀，鳖甲软坚散结，连翘、板蓝根清热解毒，同时考虑到该病多合并正气虚损，加入补虚的虫草、黄芪等与活血化瘀药联用，取得较好临床疗效。随着现代科技发展，优化制方工艺，形成复方鳖甲软肝片。经多次临床试验证实，该方不仅可有效抑制肝纤维化的进展，显著促进肝纤维化的逆转，且无明显毒副作用。有人通过检索近20年的中药抗肝纤维化文献，发现补虚药和活血化瘀药是抗肝纤维化组方的基本构成要素[2]，这也为复方鳖甲软肝片的组方内涵提供了循证依据。

2临床用药

经过早期经验用药及回顾性试验后，现在对于该药的临床试验多为前瞻性随机对照试验，检索文献发现，复方鳖甲软肝片的临床试验多是在使用核苷类药物的基础上进行。肖玲等[3]收集慢乙肝肝纤维化患者108例，分为恩替卡韦治疗的对照组和在此基础上加用复方鳖甲软肝片的治疗组各54例，一年后观察患者的肝功能及肝纤维化指标，结果显示联合应用恩替卡韦与复发鳖甲软肝片治疗的患者可有效改善肝功能，明显降低肝纤维化指标，效果较单用恩替卡韦者优。吴刚等[4]将复方鳖甲软肝片用于治疗慢乙肝肝硬化患者，试验分为恩替卡韦单独治疗组、复方鳖甲软肝片单独治疗组及二者联合治疗组，疗程12个月，结果显示，联合治疗组清透明质酸、层黏连蛋白、IV型胶原、脯肽酶水平及肝组织纤维化分级和肝脏硬度值下降程度较单独治疗组明显，说明复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦治疗对于改善慢性乙型肝炎肝硬化患者肝纤维化较单独用药疗效优。随着肝纤维化的进一步发展，可出现门静脉高压及一系列伴随的并发症，韩思源等[5]将复方鳖甲软肝片联合拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化门脉高压患者，12个月后，该联合治疗组门静脉、脾静脉以及脾厚度等各项指标优于单用拉米夫定组，表明复方鳖甲软肝片能够改善乙肝肝硬化患者门脉高压情况，减缓因门脉高压引起的并发症进程。

3实验机制研究

3.1复方作用机制制方之初，基于实验条件限制，仅初步探讨了复方鳖甲软肝片对肝纤维化的作用机制，对其逆转肝纤维化及早期肝硬化的机制研究尚不深入。进入二十一世纪以后，开展了对该药大量的实验研究，并且从最初的动物实验证明疗效，逐步深入到从细胞、分子水平阐述其抗肝纤维化的机制。结果显示，复方鳖甲软肝片可能通过多靶位来影响肝纤维化逆转及形成环节，产生抗肝纤维化效果。主要包括减少肝内组织基质金属蛋白酶抑制剂(TIMPs)的表达，增强基质金属蛋白酶(MMPs)的生物活性，从而达到降解过度沉积的ECM、软化肝脏之目的；抑制HSC的活化增殖功能；抑制ECM生成细胞的调节因子等[6]。在由CCL4诱导的肝纤维化大鼠实验研究中发现复方鳖甲软肝片能改善大鼠血清肝纤维化标志物、降低羟脯氨酸水平、重新分配细胞周期，细胞增殖受到抑制，这些体内外的变化，可能与TGF-β-Smad通路信号转换抑制纤维化相关[7]。肝纤维化是肝脏慢性损伤后的修复反应，而肝炎后导致的肝纤维化，也是肝细胞长期炎性损伤后不断修复的过程，周光德等[8]通过对临床65例慢性乙型肝炎患者的肝活检，发现经复方鳖甲软肝片治疗后，肝组织炎症活动度下降，说明复方鳖甲软肝片具有明显的抗炎作用。非酒精性脂肪肝可通过“二次打击”导致肝细胞进一步损伤、坏死、纤维化，甚至肝硬化，所以临床上针对脂肪肝的病因治疗也非常重要，段斐等[9]将复方鳖甲软肝片用于高脂模型的SD大鼠，结果显示复方鳖甲软肝片能明显降低总胆固醇及高密度脂蛋白含量，对甘油三酯的作用与剂量呈负相关。但该研究尚未阐明其降血脂的具体机制。

3.2代表性单药作用机制鳖甲：中医学认为鳖甲具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结的功效，用于治疗肝肾阴虚及癥瘕积聚等症。现代药理研究认为其在增强免疫及抗肝、肺纤维化等方面疗效确切，而发挥其抑制肝星状细胞活性的物质基础为小分子肽类及寡肽类[10]。近年来，有医务工作者在鳖甲中提取出一种鳖甲寡肽I-C-F-6物质，研究认为该寡肽可能通过影响细胞因子TNF-α、IL-4、IL-10的含量来控制肝纤维化的严重程度[11-12]。

赤芍：大量实验研究证明赤芍的有效成分芍药苷，能显著改善实验大鼠的肝纤维化，并对其有保护作用。戴领等[13]通过外翻肠囊法模拟复方鳖甲软肝片在小肠的吸收过程，考察复方配伍对其指标成分芍药苷吸收的影响，得出复方鳖甲软肝片的药物配伍有利于芍药苷吸收这一结论，为复方鳖甲软肝片的质量控制指标提供了参考。有学者还通过体外观察大鼠含药血清对HSC-T6增殖的影响，结合复方鳖甲软肝片中芍药苷的药物代谢动力学模型，研究复方鳖甲软肝片合理的日服用次数。结果表明复方鳖甲软肝片含药血清对HSC-T6抑制的效应与芍药苷血药浓度具有良好的相关性，在保证每天服药总量相等的情况下，每日给药2次组对HSC-T6抑制的效应动力学曲线下面积(AUC)及药代动力学AUC均高于每日给药1次组和3次组[14]。

冬虫夏草：现代药理研究发现冬虫夏草具有良好的抗肝纤维化作用。肝纤维化与Smad3蛋白介导的信号通路密切相关，肝纤维化时，Smad3蛋白表达显著增加。吴建良等[15]将虫草煎剂用于由CCl4诱导的肝纤维化小鼠模型，冬虫夏草组肝脏炎症与胶原沉积较模型组减轻，且Smad3蛋白表达量明显降低。有人提出复方鳖甲软肝片中的虫草菌丝与野生虫草功效有所差异，吴素体等[16]通过高效液相色谱仪检测冬虫夏草、发酵虫草菌粉及蛹虫草菌粉胶囊等的高效液相色谱指纹图谱，发现它们在抗肝纤维化方面有特征共有峰，对肝星状细胞均有抑制效果，其中以发酵虫草菌粉效果最好。

随着对复方鳖甲软肝片研究的深入，人们开始探讨其在除肝脏以外的其他脏器的中发挥的作用。周瑾等[17]观察了大、中、小剂量(分别以7g/kg、3.5g/kg、1.75g/kg)的复方鳖甲软肝片方对TGF-β1刺激下肾间质成纤维细胞生长及合成细胞外基质的影响，发现大、中剂量复方鳖甲软肝片能不同程度地降低纤维连接蛋白的分泌及ColⅠ、ColⅢ的表达，且其中大剂量组作用最强。但对于该药治疗肾纤维化的人体临床试验目前尚未开展。

4循证医学

随着循证医学的普及，临床工作者越来越重视药物人体研究的证据，对复方鳖甲软肝片进行了样本量足够的随机对照临床试验或观察，也有工作者收集了大批质量可靠的临床试验文献，做了系统评价或Meta分析。张宁等[18]对复方鳖甲软肝片对乙肝肝纤维化的疗效做了meta分析，在检索出的521篇发表论文中析出符合要求的论文8篇，分析提示复方鳖甲软肝片对降低血清纤维化标志物疗效显著。有报道指出血清纤维化标志物可因炎症、饮食情况及机体免疫状态而能完全反应肝纤维化的程度，但由于血清检测方便，该指标仍是临床最常用的参考指标。

5创新性研究

虽然目前复方鳖甲软肝片的研究多集中于乙肝肝纤维化或早期肝硬化，但已有医务工作者对该药进行在其他相关疾病中的研究。张冬翠等[19]将复方鳖甲软肝片用于慢性丙型肝炎肝纤维化患者的治疗，得出较常规保肝护肝药组，复方鳖甲软肝片组对慢性丙型肝炎有一定的抗肝纤维化作用。早期有报道指出脂联素在非酒精性脂肪性肝病、慢性丙型肝炎以及乙型肝炎肝硬化中，随着炎症和纤维化程度加重浓度增强。予复方鳖甲软肝片治疗后，脂联素浓度随着肝纤维化的好转下降，且程度与服用时间相关，疗程越长，抗纤维化的疗效越好，脂联素下降的程度也越明显[20]。对于肝癌TACE术后患者，复方鳖甲软肝片也可明显减轻其纤维化程度[21]。近几年，有学者采用糖皮质激素联合复方鳖甲软肝片治疗特发性间质性肺炎，结果显示，无论在肺纤维化病灶吸收好转方面还是在减少糖皮质激素的水钠储留等副作用发生方面均明显优于糖质激素等西药治疗[22]。

由此可知，复方鳖甲软肝片临床应用广泛，只要符合其淤血阻络、气血亏虚兼热毒未尽的辨证依据。这也从另一方面验证了中医学“异病同治”的理论。

5未来展望

复方鳖甲软肝片的临床应用时间较长，对该药也进行了大量的临床及实验研究，但仍存在不少问题。我们检索文献发现目前的研究大多为小样本、单中心、单盲的临床试验，且高质量的文献在所有检出文献中所占比例低，今后可延长临床观察时间，扩大观察对象样本，以符合循证医学要求的多中心、随机、双盲大样本的临床试验；同时还缺乏足够深度的机制机理研究，在确保临床疗效的基础上，应凭借现代医药技术，明确药物效应成分、代谢特征及作用靶点等；中医中药强调病证相符，因病辨证，因证处方，今后可加强该复方制剂对肝纤维化患者不同症候分型的诠释；从多角度进行实验设计，如不同病因起病的患者，最佳的用药时间、服药疗程的长短等，使患者能得到最大获益；目前临床上抗肝纤维化的中成药品种繁多，对于单个药的纵向研究比较多，而把各个药进行横向对比的设计则较少，今后可加强这方面的研究，为医生和患者选药提供科学的参考和依据。

6总结

复方鳖甲软肝片从肝纤维化患者淤血阻滞兼正气不足的病机出发辨证组方，具有活血化瘀、软坚散结及扶正的作用。并不是所有具有活血或扶正的中药均有抗纤维化的作用，复方鳖甲软肝片经过临床疗效、实验研究等阶段，证实其有明确的抗纤维化作用，能够部分逆转早期肝硬化，在中药复方中具有明显优势。近年来对该复方加强了机制方面的探索研究，并从中医中药“异病同治”的思路出发，拓宽了该药的应用范围及研究思路，使对该药的研究进入一个新的领域。

参考文献

[1]王宝恩.肝纤维化及肝硬化的可逆性[J].医学研究通讯,2003,32(6):3-5.

[2]赵育芳,孙国凌,奚胜艳,等.中医抗肝纤维化组方规律的文献研究[J].中医杂志,2011,52(14):1 233-1 235.

[3]肖玲,杨玉宇,徐莉.恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床效果观察[J].中国医药科学,2013,3(14):59-60.

联合恩替卡韦对HBV相关肝硬化患者的临床疗效观察[J].中华肝脏病杂志,2014，22(8):604-608.

[5]韩思源,张丽华,荣光,等.复方鳖甲软肝片联合拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者的临床疗效观察[J].广州医药,2014,45(4):62-65.

[6]赵景民,周光德,李文淑,等.复方鳖甲软肝片抗肝纤维化机制的实验研究[J].解放军医学杂志,2004,29(7):560-562.

[7]Yang F R,Fang B W,Lou J S.Effects of Fufang Biejia Ruangan pills on hepatic fibrosis in vivo and in vitro. World J. Gastroenterol., 2013. 19(32): 5 326-5 333.

[8]周光德,李文淑,赵景民,等.复方鳖甲软肝片抗肝纤维化机制的临床病理研究[J].解放军医学杂志,2004,29(7):563-564.

[9]段斐,陈冬志,牛建昭,等.复方鳖甲软肝片对高脂性脂肪肝大鼠血脂的影响[J].中华中医药杂志,2005,20(6):375-376.

[10]高建蓉,张赤志,邵志华,等.鳖甲对肝星状细胞增殖影响的研究[J].实用医学杂志,2007,23(11):1 618-1 620.

[11]王咪娜,林锦璇,杨莹,等.鳖甲寡肽I-C-F-6对四氯化碳诱导大鼠肝纤维化的影响[J].中国中医药信息杂志,2014,21(8):42-45.

[12]Wang P, ZhangY Z, An Y W, et al. Protection of a new heptapeptide from Carapax trionycis against carbon tetrachloride-induced acute liver injury in mice. Chem Pharm Bull (Tokyo), 2013，61(11):1 130-1 135.

[13]戴领,袁海龙,王冶,等. 复方鳖甲软肝片配伍对芍药苷在小肠吸收的影响[J].中国药学杂志,2014,49(9):741-745.

[14]白金霞,戴领,陈红鸽,等. 血清药理学与药代动力学整合模型的复方鳖甲软肝片日服用次数合理性研究[J].中国中药杂志,2013,38(14):2 395-2 398.

[15]吴建良,王志勇,孙丽伟,等.冬虫夏草对肝纤维化小鼠Smad3蛋白表达的影响[J].中国中医急症,2011,20(11):1 786-1 788.

[16]吴素体,白金霞,王冶,等.冬虫夏草及人工虫草抗肝纤维化作用谱效关系研究[J].环球中医药,2013,6(11):801-805.

[17]周瑾,陈香美,魏日胞,等.复方鳖甲软肝片方对TGF-β_1诱导的肾间质成纤维细胞增殖及分泌细胞外基质的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(5):381-384.

[18]张宁,肖小河,周双男,等.复方鳖甲软肝片对乙型肝炎血清纤维化标志物作用的meta分析[J].实用肝脏病杂志,2012,15(6):524-526.

[19]张冬翠,戴水奇,胡滨,等.复方鳖甲软肝片对慢性丙型肝炎肝纤维化的影响[J].现代医药卫生,2014,30(9):1 309-1 310.

[20]丁艳丽.复方鳖甲软肝片对乙型肝炎肝硬化患者血清脂联素的影响[J].现代中西医结合杂志,2013,22(12):1 306-1 307.

[21]朱强,蔡柳新,王银萍,等.复方鳖甲软肝片辅助治疗肝癌化疗栓塞术后肝纤维化[J].中国药师,2013,16(8):1 200-1 202.

[22]耿玉庆,张楠,周海鸿.复方鳖甲软肝片治疗63例间质性肺炎的临床疗效[J].求医问药(下半月),2013,11(12):286.

The Present Situation and Outlook of Anti-liver Fibrosis with Fufang Biejia Ruangan Pills

HUANG Ling-yue1,SHI Wei-qun2, MENG Qing-yu1

1.2013GradeofPostgraduateStudent,ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

3.XinhuaHospitalofZhejiangProvince,Hangzhou310000,China.

Abstract:Fufang Biejia Ruangan pills ( FFBJRGP),a treatment of liver fibrosis in chronic hepatitis B have been listed for decades. From the beginning to clinical application, medical workers have summarized clinical and experimental study, and they think that the drug have obvious advantages in anti-inflammatory and resist fibrosis, partially reversed regulation of immune. Research of this medicine get to a new breakthrough in recent years. It is necessary to do a further study.

Key words:FFBJRGP; Cirrhosis; Chinese Patent Medicine; Review

收稿日期：(2015-01-19)编辑：王河宝

中图分类号：R256.4

文献标识码：A

基金项目：*中国肝炎防治基金会王宝恩肝纤维化研究 (xjs20121012)。

通信作者：★黄灵跃1施维群3*施维群(1963—)，男，教授，主任医师。研究方向：中西医结合治疗传染病。E-mail：13018900041@126.com。孟庆宇2(1.浙江中医药大学2013级硕士研究生杭州 310053；2.浙江中医药大学杭州 310053；3.浙江省新华医院杭州 310000)