肾癌或肾上腺癌伴下腔静脉癌栓患者深低温停循环下取栓术的手术配合

侯晓敏，苏 青

（南方医科大学附属南方医院 手术室，广东 广州510515）

肾癌及肾上腺癌合并下腔静脉癌栓患者的手术治疗是泌尿系肿瘤中少见的高风险手术，其中肾癌合并下腔癌栓的比例约为10%［1－2］，而肾上腺癌合并下腔静脉癌栓的比例更是少之又少［2］。在临床分期中，出现静脉癌栓的患者均为Ⅲ期，少见原发病灶小而过早合并静脉内癌栓的情况。在治疗原则上，凡是无远处转移的患者，原发灶根治手术和静脉内癌栓取栓术是目前公认最有效的治疗方案［3－5］。近10年来，虽然随着手术治疗和围术期处理水平的不断提升，合并静脉癌栓的根治手术成功率已逐步提高，但对于超过肾静脉入口2cm以上，特别是Mayo Clinic分级Ⅲ、Ⅳ级且合并右心房癌栓的患者，围术期死亡率仍然很高。由于患者腔静脉内存在高位癌栓，在手术显露过程中须格外小心，静脉回流障碍会导致腹膜后广泛的侧路回流开放、静脉怒张，若同时合并血栓或者出现癌栓侵犯腔静脉壁等情况，均会大大增加手术风险。此类患者术中常需建立下腔静脉的旁路回流（如体外循环下股静脉转流、下腔静脉转流或选择性地联合应用停循环的方式），以获得出血量相对少、显露较好的手术视野，从而保证手术顺利进行［6－8］。我院自2008年1月至2014年9月为21例患者行肿瘤根治、系统淋巴结清扫和下腔静脉内癌栓取栓术，除1例患者在术后14d因肺栓塞死亡外，其余均平稳度过围术期，顺利出院。现将深低温停循环下下腔静脉内高位癌栓取栓术的手术配合经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共21例患者，其中男12例、女9例；年龄7～71岁，平均（47.6±17.5）岁；肾癌19例（左肾癌8例，右肾癌11例），肾上腺癌2例（均为右肾上腺癌）；按Mayo Clinic分级，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例（其中右癌栓进入右心房8例）；术前检查所有患者均无远处转移病灶。

1.2 手术方法 取胸腹正中联合切口，推开小肠及结肠，切开侧腹膜，于后腹腔将原发病灶行根治性游离，剪开腹主动脉和下腔静脉外鞘，仔细游离出肾动静脉及下腔静脉，阻断患肾肾蒂，根治性切除患肾（肾上腺癌均一并行患侧肾切除），其中对下腔静脉的游离要尽量达到第二肝门水平，并完整游离下腔静脉使其裸露。再取胸骨正中切口，倒“T”形切开心包，肝素化，行主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环，降鼻温至18℃、肛温22℃后停循环，结扎、切断患肾动脉，阻断对侧肾静脉及癌栓下方下腔静脉，纵形切开下腔静脉（累及右心房者行右心房切口），取出下腔静脉及右心房内癌栓，4－0单丝聚丙烯线连续缝合下腔静脉及右心房切口后，恢复循环。复温后逐步停循环、开放血流，创面彻底止血后结束手术。

1.3 结果 21例患者手术历时5.5～8.0h，停循环时间20～65min，术中出血量1000～4800ml，平均2200ml。除1例患者术后14d因肺栓塞死亡外，其余随访生存时间8～73个月。

2 护理配合

2.1 术前准备 手术在百级洁净手术间进行，需准备的特殊器械有：肾帝钳、取栓镊、小刮勺、12号硅胶气囊导尿管、3－0到5－0单丝聚丙烯线。体温管理需备美国Smiths Medical ASD充气式保温毯、美国INDITHERM铺垫式加温系统、输液加温器、冰帽、冰袋等。皮肤保护需备硅胶垫、压疮贴等。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 术前访视 巡回护士参加术前讨论，详细了解患者的病情、手术过程、术中可能出现的风险。查看病历了解患者心肺等重要器官的功能、血型及备血情况，有无过敏史及穿刺和皮肤情况［9－10］。本组患者术前有强烈的焦虑反应，担心手术的治疗效果。针对这一心理问题，巡回护士在访视患者时，充分讲解手术的必要性和可治性，介绍医院先进的医疗设备、相关医师的良好医术以及同类手术的成功病例等，以减轻患者紧张、焦虑、恐惧等情绪，使其以良好的心理状态接受手术治疗。

2.2.2 体位管理 本组患者手术时间较长，需保持床单和体位垫的包布平整、干燥，铺好复温毯和防压疮水晶垫，在患者骶尾部、肘部和足跟处粘贴自粘性硅胶吸收敷料（美皮康）。患者取平卧位，背部垫一长方形（35cm×10cm×6cm）的硅胶软垫，以抬高胸骨；患侧腰部垫25cm×10cm×6cm的海绵垫，体位垫接触皮肤处均粘贴美皮康。

2.2.3 体温护理 本组患者需在深低温、心脏停跳的心肺体外循环下进行手术，巡回护士应注意患者的体温维护。术前在手术床上铺放铺垫式复温毯，患者体位安置后在其身上加盖充气式保温系统。体外循环手术对患者术中体温要求严格，需要同时进行鼻温和肛温监测。因为鼻温反应比较快，一般是反映上半身温度；而肛温虽反应比较慢，但可反映全身温度。同时进行鼻温和肛温监测，可确保及时准确地了解患者的体温变化。建立体外循环时，待鼻温降至18℃、肛温降至22℃后停循环；开始体外循环后，全身深度降温时，室温调至20℃。注意保护重要器官的功能：为患者配戴冰帽时，在患者的双侧耳廓及枕部垫棉垫保护，以免发生冻伤；在患者健侧肾脏放置冰袋，以减少耗氧量，保护器官的功能。复温时撤出冰帽及冰袋，观察局部皮肤，本组患者无冻伤发生。为了避免患者等待复温的时间过长，在患者中心温度达到深度降温且手术顺利的情况下，巡回护士提前准备好液体加温仪和冲洗用温盐水。在心脏准备复跳复温时，要求鼻温升至37℃、肛温升至36℃。此时，巡回护士将铺垫式复温毯调至40℃、充气式保温毯调至39℃、室温调至24℃，使用液体加温仪给液体加温，37～38℃温盐水冲洗胸腹腔，进行全身及局部复温，防止发生低体温。本组患者通过以上方法实施复温，取得良好的效果，无一例因体温过低而诱发心律失常。

2.2.4 皮肤护理 本组患者深低温停循环时末梢血供较差，而整个手术时间长，因此有发生皮肤压疮的风险。在摆放手术体位时，应特别注意对受压处皮肤的保护；术前确保手术床上铺好防压疮硅胶垫，在患者骶尾部、肘部和足跟处粘贴美皮康防压疮贴。本组有1例患者因体位垫包布皱褶发生皮肤红肿，给予局部按摩后好转。因此安置手术体位时，需特别注意保持床单干燥、平整，在体位垫接触皮肤处粘贴防压疮贴，避免因包布皱褶引起的皮肤压伤。置入及撤出体位垫时，均应动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，减少对皮肤的刺激。此外，患者麻醉后，巡回护士用贴膜保护患者的双眼，以减少水分蒸发、避免角膜干燥，并且避免异物进入眼睛造成伤害。

2.2.5 密切观察患者生命体征 术中密切关注患者生命体征（心率、血压、呼吸、氧饱和度等）的变化，及时记录出血量、尿量及其颜色。转机中及转机后，巡回护士须观察患者尿量，正常情况下≥1ml／（kg·h）。本组有1例患者停循环后出现尿少、心脏饱胀，巡回护士及器械护士发现后及时向手术医生和麻醉医生汇报，经使用强心利尿剂和血管活性药物后，患者心脏负荷减轻，避免了心力衰竭和肺水肿的发生。由于术中低温、血液稀释、利尿药的应用和低碳酸血症的影响，转流中患者大多会发生低血钾，转流后需根据血钾浓度及尿量适当补钾。补钾浓度可先高后低，随着症状的改善和血钾浓度的变化予以适时调整，但以不低于0.3%为宜。否则血液被稀释，血钾浓度反而会进一步降低，导致患者临床症状恶化；其次，滴速不宜过快，尤其当浓度超过0.6%时，应注意观察心率、心律、心音变化，必要时行心电监护。此外，补钾时应保持尿量在30～40ml／h以上。术中严格计算出入量，保持出入量的平衡，根据具体情况输血、输液。一般转流前可输平衡液和少量代血浆，但速度不宜过快，应低于60滴／min，避免增加心脏负担。

2.3 器械护士配合

2.3.1 器械的摆放及无菌操作 本组患者手术过程复杂、步骤多，使用手术器械种类多，器械台的铺设和摆放应注意无瘤技术的应用，避免不同级别手术切口交叉感染。肾癌根治切口属于Ⅱ类切口，下腔静脉取栓切口属于Ⅰ类切口，为了避免交叉感染，分别准备2个器械台。下腔静脉取栓术铺设一个大的无菌器械台，由左到右摆放心脏手术器械、缝线、缝针、纱布及盐水盆等使用频率比较高的物品；小无菌器械台放置肾癌根治术器械及补充无菌手术单等。托盘套由上至下遮盖整个托盘架，并在台面上覆盖治疗巾，铺设2个无菌托盘架。其中一个放置取局部瘤体或癌栓时所接触的器械，另一个放置心脏器械，器械不得混淆或交叉使用。所有接触瘤体或癌栓的器械均应放置于“瘤区”，严禁用于正常组织的操作。术中准备2把电刀头，区别用于肿瘤部位和其他部位。术中切下的肿瘤标本需使用专用的弯盘盛放，并使用专用的器械夹持，不可以用手直接接触。肿瘤切除后，及时撤出瘤区的器械、纱布、手术单等，不得再次使用，疑似接触过瘤体的纱布、辅料及器械不可接触正常组织，避免医源性的种植传播。本组患者均未发生肿瘤种植。

2.3.2 取栓时的配合要点 取癌栓是手术的关键步骤，一定要将癌栓完整地取出，避免脱落导致肺栓塞、脑栓塞等情况发生。本组有11例患者为膈下癌栓，游离腔静脉后在癌栓远端予以阻断，器械护士递F8红色尿管或用血管阻断钳阻断；10例为膈上癌栓，需切开右心房，充分暴露后，递12号气囊尿管由肾静脉或腔静脉近端插入右心房中，打开气囊后剥脱癌栓。如果遇到局部附着紧密，则需要递小刮勺小心地刮除。使用自制的纱布球（2cm×1.5cm×1.5cm），用弯血管钳夹持，供术中擦除附在血管壁上的癌栓，用后及时取回并清点数目，并准备大量生理盐水冲洗直至未见癌栓为止。对于那些确实无法刮除的部分，递血管剪刀剪除血管壁，再递5－0单丝聚丙烯线进行缝合。器械护士必须熟悉整个取栓步骤，及时准确无误地提供手术器械。为避免空气栓塞，需要在缝合结束、打结之前先开放近端循环，让血液充满空虚的静脉管腔以排空气体，再打结后开放远端循环。大面积直接侵润生长的腔静脉癌栓，行腔静脉节段切除、血管置换术切除受累腔静脉后，递3－0单丝聚丙烯线先吻合近心端，在远心端吻合结束前，用20ml注射器套管针头在吻合处向人工血管内注入肝素盐水排气，预防空气栓塞。

2.3.3 尽量缩短深低温停循环的时间 通常深低温停循环时间不宜超过60min。虽然本组有1例患者因手术操作困难超过规定时间，术后仍获得满意效果。但在护理配合中，应尽量避免因为出现等待用物而延长停循环时间的情况，因此充足的术前准备和熟练的配合尤为重要。停循环前，护士应提醒医生计时，检查各种阻断钳是否满意，密切关注手术进展，及时供给术中所需，切实保证患者安全。

2.3.4 预防术中医源性栓塞 外科手术是肾癌或肾上腺癌伴下腔静脉癌栓患者较好的治疗方法，但是术中的异物或癌栓进入心脏和血管会导致肺栓塞、脑栓塞等情况发生。其中肺栓塞是这类患者围术期不可忽视的严重并发症，病死率可高达60%～75%［11－12］。本组1例患者因肺栓塞于术后14d死亡。为了避免此类情况发生，手术过程中，器械护士须将取出的癌栓放置在治疗碗内妥善保管，随时收集无菌台上的微小组织；取栓完成后，用50ml注射器抽取生理盐水，在下腔静脉内反复冲洗直至见不到癌栓为止；冲洗完毕后，将取栓器械单独放置，更换器械及治疗碗，全体人员更换手套；在切口周围加铺治疗巾，避免微小栓子落入心腔及血管中，随血液循环移动而阻塞血管，造成组织器官缺血［13－15］。

［1］ Moinzadeh A，Libertino J A.Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor hrombus extension［J］.J Urol，2004，171（2Pt 1）：598－601.

［2］Kaushik D，Linder B J，Thompson R H，et al.The impact of histology on clinicopathologic outcomes for patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus：A matched cohort analysis［J］.Urology，2013，82（1）：136－141.

［3］Chiche L，Dousse B，Kieffer E，et al.Adrenocortical carcinoma extending into the inferior vena cava：Presentation of a 15－patient series and review of the literature［J］.Surgery，2006，139（1）：15－27.

［4］Casey R G，Raheem O A，Elmusharaf E，et al.Renal cell carcinoma with IVC and atrial thrombus：A single centre’s 10year surgical experience［J］.Surgeon，2013，11（6）：295－299.

［5］Abel E J，Wood C G，Eickstaedt N，et al.Preoperative pulmonary embolism does not predict poor postoperative outcomes in patients with renal cell carcinoma and venous thrombus［J］.J Urol，2013，190（2）：452－457.

［6］Quek M L，Daneshmand S，Rodrigo S，et al.Prognostic significance of neuroendocrine expression in lymph node－positive prostate cancer［J］.Urology，2006，67（6）：1247－1252.

［7］Glazer A A，Novick A C.Long－term followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium［J］.J Urol，1996，155（2）：448－450.

［8］Rigaud J，Hetet J F，Braud G，et al.Surgical care，morbidity，mortality and follow－up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thrombus into the inferior venacava：Retrospective study since 1990s［J］.Eur Urol，2006，50（2）：302－310.

［9］徐庆，钟昌艳.体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理［J］.临床护理杂志，2012，11（6）：40－42.

［10］蒋凤莲，钟新梅，蔡玉娟.9例孤立肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术患者的护理［J］.护理学报，2013，20（2B）：51－52.

［11］Shuch B，Larochelle J C，Onyia T，et al.Intraoperative thrombus embolization during nephrectomy and tumor thrombectomy：Critical analysis of the University of California－Los Angeles experience［J］.J Urol，2009，181（2）：492－498.

［12］袁宇芳.5例体外循环下肾癌根治合并下腔静脉取栓术手术配合［J］.求医问药，2012，11（8）：544.

［13］周菊珍，金伟飞，蒋美，等.4例肾静脉以上临时性腔静脉滤器植入联合导管溶栓治疗下腔静脉血栓患者的护理［J］.护理学报，2012，19（3A）：58－60.

［14］万蓬，王海茜，朱建英.腔静脉滤器应用于14例肾癌伴腔静脉癌栓的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2009，44（6）：519－520.

［15］孙蓬，章希炜，邹君杰，等.肾静脉以上腔静脉滤器植入术5例分析［J］.南京医科大学学报，2008，28（1）：125－127.