低分子肝素皮下注射与皮下出血相关影响因素的研究进展

阙纤沣，徐秀群

（南通大学附属医院骨关节科，江苏226001）

随着国内外预防血栓指南[1-2]的出台，低分子肝素作为一线抗凝药物已被广泛应用于临床。低分子肝素是一种能有效抑制血栓形成的新型药物，临床上应用无需要连续实验室检测，皮下给药即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用。与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长，出血及血小板减少等并发症发生率低[3]。但在临床应用中，皮下出血仍是其常见的不良反应。国内外研究报道，皮下注射低分子肝素后，皮下出血的发生率为4.09%[4]和3.1%[5]。为了减少注射后皮下出血的发生，国内外的专家学者一直在努力研究和改进低分子肝素注射的方法。循证国内外文献，导致皮下出血的相关因素有注射部位、进针方式、排气方式、推注药液的速度、按压的时间、方法、注射部位的处理等，现综述如下。

1 注射部位的选择

传统的皮下注射部位主要在上臂三角肌外缘，其次为前臂外侧、后背、大腿外侧[6]。从临床操作来看这些部位暴露不方便、注射范围小，长期注射同一部位易形成局部硬结，从而影响药物吸收。徐冬梅等[7]认为应首选腹部作为皮下注射的部位，因腹部皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少，可减少皮下出血的发生。但由于腹部浅表层和肌层毛细血管丰富，在操作时应避开上述两层，否则也易引起皮下出血。但目前临床尚无具体测量皮肤分层的工具，只能根据解剖位置掌握合适的进针长度，一般以针尖的2/3为宜，临床以护士目测为主。史作霞等[8]提出让患者仰卧屈膝，以充分放松腹部，以肚脐为起点向左、右划一直线，与腹壁外缘做一连线，将此直线分为3等份，选择外1/3点为注射区域，因为此处的脂肪层比较松弛，出血的发生率低。但此方法对于长期注射的患者不可避免局部重复注射。目前选择腹部脐上下5cm，左右10cm，避开脐眼1cm的血管丛，作为腹部注射部位已经得到认可并被广泛应用。

2 进针方式的选择

传统的皮下注射法[6]在整个过程中需要左手、右手反复交替固定注射器，易导致针尖在皮下组织滑动，引起患者疼痛及不安全感。殷慧香[9]提出垂直进针法，即操作者消毒皮肤后，左手拇指和食指捏起皮肤形成皱褶，右手持注射器紧贴皮肤垂直进针。此种注射法皮下间隙增大，便于药液扩散，毛细血管松弛、屈曲，不易被破坏；腹壁血管丛丰富且表浅，垂直进针时针头对皮下组织的创伤小。由于进针较深，药物可以完全被注入皮下组织深部，所以药物吸收好。同时此方法可减少进针时阻力，从而减轻疼痛，目前在临床上被广泛应用。黄凤仙等[10]借鉴了Z路径肌肉注射法[11-12]的技巧，将其与垂直进针巧妙结合。即以左手无名指和中指将皮肤及皮下组织由下向上或由内向外移，左手食指与拇指将侧移的皮肤捏起，右手持针在皱褶顶部垂直进针，拔针后迅速松开左手。此时皮肤和皮下组织的位置还原，使针道关闭，针刺通道即变成了Z型，有效防止了药液外渗。但此项注射技术对临床护士来说还未达到熟练操作程度，尤其是针对腹壁皮肤紧绷的患者皮下注射过程难以达到Z路径。操作技术不到位，反而会造成不必要的损伤，达不到减少皮下出血的目的。因此此方法要在护士熟练掌握操作技术的前提下进行。

3 排气方式的选择

相关临床试验结果显示：注射前不排气与传统的注射前排气方法比较皮下出血的发生率比较差异有统计学意义[13]。该方法是在垂直皱褶法的基础上加以改进：注射前不排气,既避免了进针时针尖上附着药液对局部组织的刺激，又使药液得到充分的利用，避免药液浪费。此方法只适用于由厂家提供的已抽取的低分子肝素钙注射液。对于临床上多见的粉剂型的低分子肝素钙，张晚香等[14]提出留置气泡技术，借鉴了一种应用于肌内注射的方法，抽取全部药液后再抽取0.05～0．10mL气泡，将注射器倒转，针头向下气泡在上，用手指轻弹针筒，目的是使针头部位的药液全部进入肌肉组织内。预防拔出针头时药液渗入皮下组织，从而减轻组织受到刺激的程度，减轻患者的不适。此两种排气方式，均可避免针尖上残余药液渗入到刺破的皮下血管中而引起皮下出血。护士在临床操作时，应严格掌握好预留空气的量，以防止空气进入皮下组织。

4 推注药液速度的选择

传统方法要求缓慢推注药液，以减轻疼痛，促进药物的吸收[6]。但操作中发现，在缓慢注射低分子肝素过程中，针头缺乏有效固定，针尖可能会损伤皮下毛细血管，易出现皮下出血。Chan[15]、Zaybak 等[16]、薛花等[17]研究发现皮下注射肝素持续30秒比注射时间10秒可以显著降低皮下出血率。说明注射时间长可延缓药物进入皮下的速度，在相同的药物吸收速度情况下，可减少药物在皮下局部的堆积，促进药物吸收，从而减少皮下出血。Balci Akpinar等[18]、张菊霞等[19]研究发现，皮下注射肝素分别持续30秒和10秒，均停留10秒后拔针均比注射时间10秒明显减少皮下出血发生和出血面积。而推注时间30秒和10秒并停留10秒的方法，结果比较差异无统计学意义。由于推注时间10秒并停留10秒的方法耗时少，便于临床一线护士操作，又可以缓解患者紧张、恐惧感，因此，临床工作中倾向于选择此方法。说明注射后停留10秒可防止针尖上残余的药物渗入注射过程中刺破的毛细血管，减少血液渗出，从而达到减少皮下出血的效果。

5 按压时间及方法的选择

局部压迫已被证实能够显著降低皮下瘀斑的发生率，而关于压迫时间的研究有着不同的结论且存在争议。传统的皮下注射对拔针后按压时间没有明确规定，若按压时间过短，易引起皮下出血。若按压部位和力度不当，即使时间很长也容易出血。根据出血性疾病的检验理论中，常用的出血时间检测法Duke法为1～3分钟[20]，临床多主张若患者无凝血障碍，一般按压3分钟。王蓓[21]提出经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）术后患者皮下注射低分子肝素后，局部压迫时间≥10min为减少皮下出血及瘀血的最佳时间。石微微等[22]提出行髋、膝关节置换术患者皮下注射低分子肝素钙后，局部按压时间在9 min以上可以减少皮下出血的发生。朱佩兰等[23]提出冠状动脉支架置入术患者皮下注射低分子肝素钠后，局部按压至少5min，能有效减少皮下出血及大面积出血的发生率。黄仕明等[24]提出行冠状动脉支架植入术后使用低分子肝素的患者，注射完毕以3个手指按压针眼大于3 min为宜，力度以皮肤下陷1cm为准，避免揉搓。亢惠兰等[25]提出冠心病患者皮下注射低分子肝素后，按压注射部位10min可有效防止瘀斑形成。国外有研究者认为行冠状动脉介入术的患者使用多种抗凝药物，以10min为最佳[26]。笔者认为如果整个注射过程时间过长，临床操作起来按压时间的依从性比较差，影响研究结果。张竹青等[27]提出心血管内科患者皮下注射低分子肝素后，护士不立即拔出针头而是停留5秒再迅速拔出针头。针头拔出后不需按压，针头拔出前左手不放开皱褶，注射过程中始终保持皮肤皱褶状态。结果皮下出血比传统注射法明显减少（P<0.01）。郭小菁[28]提出稳定型心绞痛患者行低分子肝素皮下注射时，采用垂直进针、保持皮肤皱褶、拔针后不需按压，比注射后按压5min皮下出血的发生率低（P<0.01）。赵冰冰[29]提出心内科患者皮下注射低分子肝素采取注射前热敷局部皮肤、应用提捏腹壁皮肤垂直进针法、快速推注药物、针尖拔出后保持提捏皮肤3 min、不按压进针部位等措施，比传统法注射后按压5min皮下出血的发生率低（P<0.05）。以上3位研究者认为拔针后用棉签压迫，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如果用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血形成局部瘀血。保持皱褶的理由：一是对局部损伤的小血管起直接按压的作用而促进止血；二是可有效防止注射后药物沿注射孔道反流，两者有效地减少了皮下出血的发生。三是将局部皮肤捏起可使皮下间隙拉大，便于药物扩散，充分吸收。同时捏起的部位与肌肉层隔开，防止药物刺激肌肉层，减轻药物的刺激痛，有效地防止皮下出血的发生。目前临床上对拔针后是否需要按压仍然存在异议。在一些研究中，并没有将按压作为单一变量来研究，这是其不足之处。故注射低分子肝素后局部压迫时间，以及是否需要按压不能一概而论，应该视患者年龄、病种、腹部皮下脂肪厚度等具体情况而定。但按压部位、时间、力度一定要准确到位，否则也是发生皮下出血的关键因素。目前临床暂无简便准确的测量压力与控制时间两者合为一体的工具供操作者使用。

6 注射部位的处理选择

国外文献报道，注射前和注射后冷敷5 min可预防和减少皮下出血的发生率[30]。笔者认为冷疗可使血管收缩，减轻局部充血，抑制感觉神经，从而减轻疼痛及皮下出血。赵冰冰[29]提出，注射前用50℃毛巾热敷注射部位3 min，可减少皮下出血和疼痛。李成剑等[31]报道，注射前按摩局部皮肤2 min，至皮肤发红后再行皮下注射，可显著降低皮下出血的发生率。注射前按摩和热敷局部皮肤，使局部皮肤发红，皮下毛细血管扩张血液循环加速，从而促进药物的吸收，明显降低皮下出血的发生率。笔者认为无论是冷敷还是热敷，都要严格控制温度，防止冻伤和烫伤。在进行腹部按摩时，如果力度掌控不妥可能损伤毛细血管导致局部出血，故效果还有待进一步探讨。

目前选择脐周腹壁进行注射、捏起皮肤形成皱褶、垂直进针、注射针头斜面不带药液或预留空气的注射方法已经被认可，并广泛应用于临床皮下注射技术操作。另外，护士在执行操作前要全面评估患者病情，注意个体差异，重视低分子肝素使用过程中的动态观察。倾听患者的主诉，加强护患沟通，提高健康教育的有效率，从而进一步减少皮下出血的发生。确保患者安全，减轻患者紧张、焦虑心理，提高患者用药治疗依从性，并提高患者对护士工作的满意度。

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