肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血伴休克28例临床分析

陈大可

（南通市通州区人民医院肿瘤科，江苏226300）

肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血伴休克28例临床分析

陈大可

（南通市通州区人民医院肿瘤科，江苏226300）

目的：讨论原发性肝癌破裂出血伴休克的肝动脉栓塞止血术的临床价值。方法：肝癌破裂出血伴休克28例，经超选择插管造影后均见肿瘤明显染色，供血动脉增粗、扭曲，造影剂不同程度外溢。导管超选至肿瘤供血动脉内25例，注入超液化碘油后再予明胶海绵颗粒栓塞。结果：本组28例有效止血,休克纠正25例（89.3%），且术后无1例出现严重并发症。止血不彻底休克未能纠正，术后24小时死亡3例。1个月后因肝、肺广泛转移放弃治疗4例，术后1个月行肿瘤切除术4例，1个月后再行肝动脉栓塞术17例，复查腹部CT，肝癌有不同程度缩小或坏死。结论：肝动脉栓塞术可达立即止血，纠正休克的目的，创伤小、并发症少，患者易耐受，且为肝癌后续治疗提供了途径，是肝癌破裂出血伴休克有效的治疗方法。

肝癌；破裂出血；休克；肝动脉栓塞术；胶海绵颗粒

肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症,约占肝癌死因的10%左右，发生率为2.5%-20%[1]。肝癌破裂出血以往多行外科手术治疗，但患者往往伴较严重的肝硬化，肝功能分级多在Child B-C级，对麻醉、手术耐受性差，存在较高的死亡率及术后严重的并发症。尤其对于伴休克患者出血量均较大且迅速，抢救成功率极低。随着介入治疗技术的发展，采用肝动脉栓塞术治疗肝癌破裂出血在临床已有很多报道。我科自2002年10月—2015年3月采用肝动脉栓塞治疗80余例肝癌破裂出血的患者取得了满意的疗效，现将其中28例出血量大伴休克的患者治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝癌破裂出血28例，男20例，女8例，年龄28～87岁，平均56.5岁,均有乙肝、肝硬化病史，无明确肝癌史。发病时间2～6小时。发病前有剧烈活动、用力排便、骑自行车等诱因者23例，无明显诱因5例。肝功能Child A级2例，Child B级21例，Child C级5例。肾功能均正常，血常规均提示不同程度贫血，血小板（3～5）×109/L 5例，（5～8）×109/L 20例，＞8×109/L 3例。所有患者入院时均有不同程度腹痛及腹膜刺激征，不同程度面色苍白、头昏、冷汗、四肢湿冷、尿少、心率增快等休克症状，血压在80± 10 mmHg/50±10 mmHg。CT提示肝占位伴破裂出血，腹腔穿刺抽出新鲜不凝血液。CT提示肝右叶巨块型肝癌14例、结节型肝癌5例；肝左叶巨块型肝癌5例、结节型肝癌2例；肝两叶弥漫型肝癌2例。

1.2 方法 （1）SIEMENS数字成影血管造影机、5F动脉鞘、5FRH导管（COOK）、超滑导丝、3F微导管、超液化碘油（Lipiod）、明胶海绵颗粒、明胶海绵胶。（2）常规进行扩容、升压、药物止血、输血等抗休克治疗，尽快完善术前准备。行急诊肝动脉栓塞术，穿刺右股动脉成功后置入5F导管鞘，经鞘插入5FRH导管。导管分别勾住腹腔动脉及肠系膜上动脉造影，了解肿瘤部位及血供情况。肝右叶癌19例中11例肿瘤血供由肝右动脉供应，由肝右、肝中动脉共同供应3例，由肠系膜上动脉发出的副肝右动脉供应2例，由肝右动脉及肠系膜上动脉发出的副肝右动脉共同供应2例，由肝右动脉及右膈动脉共同供血1例。肝左叶癌7例中肿瘤由肝左动脉供血4例，由肝中、肝左动脉共同供血2例，由胃左动脉供血1例。弥漫型肝癌2例由肝左、右动脉共同供血。导管再分别进入肝左、肝中、肝右、肠系膜上动脉、胃左动脉及右膈动脉内再次造影，观察是否有造影剂外溢，是否有动静脉瘘。28例经超选择插管造影后均见肿瘤明显染色，供血动脉增粗、扭曲，造影剂不同程度外溢。动脉期见门静脉分支显影3例，呈现出“双轨征”等动静脉瘘征象。明显动静脉瘘者3例，导管插至瘘口附近予明胶海绵颗粒栓塞，再将导管稍后退至供应肿瘤动脉开口处，注入明胶海绵条，再次造影，供血动脉完全闭塞未再显影，未见造影剂外溢。对于无动静脉瘘者，导管超选至肿瘤供血动脉内25例，注入超液化碘油，其中见碘化油明显外溢进入腹腔4例。遂停

止注入碘化油予明胶海绵颗粒注入，之后再予碘化油注入，未再见碘化油外溢。碘化油用量根据肿块大小及血流速度决定，不超过20mL，碘化油注入后再予明胶海绵颗粒栓塞靶血管近端。对于血管扭曲，5F导管不易到达靶血管者，用3F微导管超选至靶血管，先注入超液化碘油，再注入明胶海绵胶加强栓塞。

2 结 果

肝癌破裂出血28例栓塞后再次造影均无造影剂外溢，供应肿瘤血管基本未再显影。25例患者血压均逐渐上升至105±10mmHg/70±10mmHg，心率较栓塞前减慢10%~20%，头昏、心悸好转，四肢湿冷减轻，休克症状消失。术后16小时内血压恢复正常,未再使用升压、扩容药。但有3例血压仍在85± 10mmHg/65±10mmHg，心率与栓塞前相仿，四肢仍有湿冷，术后24小时休克仍未纠正而死亡。25例成功止血者术后无1例出现肝、肾功能衰竭、上消化道出血等严重并发症，均于术后10~14天康复出院。25例中4例于1个月后行肿瘤切除术，17例1个月后再次行肝动脉栓塞术，复查腹部CT提示肝癌均有不同程度缩小或坏死，4例1个月后因肿瘤出现肝内、肺内广泛转移而放弃治疗。

3 讨 论

肝癌破裂出血多见于结节型及巨块型肝癌，尤其合并肝硬化者，弥散型肝癌少见[2]。巨块型肝癌由于癌细胞快速生长造成瘤体缺血坏死、继发感染，且肿瘤坏死软化部位靠近肝表面，因此在受到外力作用、腹内压改变、甚至无明显诱因时均可发生破裂出血。结节型肝癌破裂出血者，肿瘤往往突出于肝包膜外，肿瘤表面无正常肝组织，因此也易出现破裂出血。本组28例中结节型肝癌7例，CT提示均已突出肝包膜外。另外，肿瘤还可形成癌栓堵塞肝静脉，造成输出道梗阻使瘤体内压力增高而致瘤体自发破裂。对于肝癌破裂出血量大伴休克者内科保守治疗效果极差，绝大部分患者死亡。既往采用肝叶部分切除、包膜下明胶海绵或大网膜堵塞及纱布压迫、肝动脉结扎等外科手术治疗[3]。但由于出血量大且患者多伴有严重的肝硬化，肝功能分级在Child B~C级，凝血功能障碍等原因而不能耐受手术，或手术后死于严重并发症。20世纪80年代发展起来的肝动脉栓塞术主要用于治疗原发性肝癌，其理论基础是肝癌95%~99%的血液供应来自肝动脉，而肝正常组织血供的70%~75%源于门静脉，肝动脉供血仅占25%~ 30%[4]。肝动脉栓塞可以阻断肿瘤的供血，使肿瘤因缺血缺氧而坏死缩小，而对正常肝组织血供影响小。肝癌破裂出血伴休克者均有活动性出血，且出血量较大较快，造影时通常可根据造影剂外溢情况来判断出血部位，同时造影能显示肿瘤的肝外供血动脉。导管超选择插管至出血动脉予碘化油及明胶海绵颗粒栓塞，可堵住破裂出血口达到止血目的。导管再后退至肿瘤供血的近端血管内，进一步予明胶海绵颗粒或条栓塞，将肿瘤供血动脉的近端分支闭塞。这样既有效防止局部出血部位侧支循环建立，达到完全可靠的止血目的，又能将整个肿瘤的供血完全阻断让肿瘤细胞因缺血缺氧而坏死，从而达到了控制肿瘤的目的。

本组28例中成功止血25例，获得后续治疗21例，延长生命。其中4例因出血部位破口大，术中见碘化油少量溢出肝外至腹腔，未引起严重并发症，但应尽量避免，可先予明胶海绵颗粒堵塞破口，再注入超液化碘油。3例因栓塞后休克未纠正，24小时后死亡。考虑可能系患者肿瘤供血动脉除肝动脉及前述动脉外尚有其他肝外动脉分支参与供血，而未能把所有肿瘤供血动脉找到而致栓塞不彻底，仍有活动性出血，故休克不能纠正而死亡。对于4例有明显动静脉瘘者仅予明胶海绵栓塞，不予碘化油栓塞，以免碘化油经瘘口进入肺动脉。在栓塞材料方面不主张使用弹簧圈、可脱性球囊等永久性栓塞材料。明胶海绵2~3周后可被吸收，血管可被再通，因此先予超液化碘油栓塞肝动脉的三四级小分支，之后再予明胶海绵栓塞近端分支，既可达到可靠的止血目的，又可为后续肿瘤再次行肝动脉栓塞术保留了通道。

休克患者对化疗药物耐受性差，而不主张行栓塞术时在超液化碘油中加入化疗药，在后续治疗中可酌情加入化疗药。通常认为肝癌介入治疗无绝对禁忌证，随着Child分级总分增加，介入治疗危险性也增加[4]。对于无破裂出血的肝癌患者，选择Child分级A~B级患者行肝动脉栓塞术，Child分级C级的患者不主张行肝动脉栓塞术。本组28例中有5例Child分级为C级，但因其发生破裂出血伴休克，易致短时间内死亡，故在与家属充分沟通情况下仍行肝动脉栓塞止血术。理论上血小板低于50×109/L者易出现自发性出血[5]，但长期肝硬化脾功能亢进者，血小板即使低于50×109/L而大于30×109/L者，临床上很少见到自发性出血，可能与此类患者长期处于血小板较低状态，机体已适应有关。辜斌等[6]报道，肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血止血成功率达100%[6]，本组28例止血成功25例（89.3%），低于文献报道，主要原因为文献中纳入的出血患者不伴休克者占50%以上，本组28例均为休克者，故止血成功率较文献报道低。止血成功的关键在于术中找到所有参与肝癌供血的肿瘤血管，并彻底栓塞这些血管。本组25例成功止血者，术后无严重并发症出现，患者耐受性较好。因此，肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血伴休克是较迅速、有效的微创方法，值得在临床进一步推广应用。

[1]徐爱兵，张卫华，田思源，等.急诊肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌破裂出血诊治体会［J］.肿瘤基础与临床，2013，26（5）：395-397.

[2]郝晓宁，王耀普，刘乃寅.肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血［J］.基层医学论坛，2011，15（2）：101-102.

[3]张德胜，于长鹿，何以一，等.肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血［J］.中国介入放射学，2008，2（Supl）：561-562.

[4]王建华，王小林，颜志平.腹部介入放射学［M］.上海：复旦大学出版社，1998：58-59.

[5]宋丽楠，刘巍.化疗后血小板减少症的治疗进展［J］.现代肿瘤医学，2007，15（2）：281-283.

[6]辜斌，李小松.肝癌破裂出血的肝动脉栓塞治疗［J］.实用临床医学，2008，9（10）：41-43.

R735.7

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2015-05-19

1006-2440（2015）05-0492-03