发热待查321例病因分析

沈 艳

（南通大学附属医院急诊内科，江苏226001）

发热患者症状复杂多变，尤其在发病的早期，临床表现不典型，而且受治疗药物的影响，热型缺乏规律性，给确诊带来很大的难度。我科2005年6月—2015年5月因发热症状为主要就诊原因并收治入院的患者共4 217例，本文回顾性分析其中发热待查321例患者的临床资料，对其病因进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合“发热待查”诊断标准共321例，男106例，女215例，年龄17～89岁。最终确诊病因238例，确诊率74.1%。其中感染性疾病172例（72.3%），非感染性疾病66例（27.7%）中结缔组织疾病36例，血液系统疾病18例，实体肿瘤12例。

1.2 诊断标准与方法 发热待查诊断标准采用Petersdorf和Beeson在1961年提出的经典概念：即发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断者[1]。排除既往有明确的血液系统疾病、免疫系统疾病或肿瘤者。诊断方法包括：（1）病原学检查：血培养、痰培养、尿培养、痰涂片等；（2）免疫学检查：ENA+ANA、ANCA、HBL-27 等；（3）抗体检查：EB 病毒、TORCH、支原体抗体、肝炎系列、HIV 等；（4）影像学检查：CT、MRI或超声检查；（5）骨髓检查：骨髓涂片、培养及免疫分型等；（6）病理检查：体液脱落细胞、组织活检等；（7）诊断性治疗：抗感染药物、糖皮质激素、抗结核药物等。

2 结 果

2.1 确诊方法和确诊时间 238例发热待查病例中，依赖单一诊断方法确诊的病例共48例，包括血培养阳性的脓毒症14例、痰涂片抗酸染色阳性肺结核5例、骨髓穿刺阳性的嗜血细胞综合征5例、病原体抗体检查阳性的HIV感染22例、支原体感染2例。238例发热待查确诊病例中，平均确诊时间为24.2±2.1天，其中感染性疾病确诊时间较短，平均为18.3±1.9天；结缔组织疾病平均确诊时间为32.1±3.5天，其中血管炎和成人Still病确诊时间较长，分别为45.3±3.6天、38.5±4.8天；血液系统疾病平均确诊时间为28.3±2.1天；实体性肿瘤平均确诊时间为34.1±2.3天。

2.2 治疗和转归 确诊的238例患者中，156例经过治疗后好转出院，27例转专科医院或上一级医院继续治疗，30例转专科继续治疗，11例在院期间死亡，14例放弃治疗自动出院。83例未能明确诊断的患者中，38例经过经验性抗感染治疗好转出院，32例转上一级医院诊治，13例放弃治疗自动出院。

2.3 确诊的238例患者疾病谱分析 感染性疾病172例中，细菌性感染共135例（56.7%），其中肺部感染 67例（28.2%），脓毒血症 55例（23.1%），肝脓疡4例（1.7%），伤寒3例（1.3%），感染性心内膜炎3例（1.3%），胆囊炎、副伤寒、化脓性扁桃体炎各1例（0.4%）；病毒性感染共25例（10.5%），其中HIV相关性感染17例（7.1%），甲型流感病毒感染4例（1.7%），传染性单核细胞增多症3例（1.3%），亚急性甲状腺炎1例（0.4%）；其他特殊病原体感染10例（4.2%），其中支原体感染2例（0.8%），肺结核5例（2.1%），肠结核1例（0.4%），肺部真菌感染2例（0.8%），疟疾2例（0.8%）。

非感染性疾病66例中结缔组织疾病36例（15.1%），其中成人Still病 21例（8.8%），血管炎7例（2.9%），干燥综合征3例（1.3%），系统性红斑狼疮3例（1.3%），皮肌炎2例（0.8%）；血液系统疾病18例（7.6%），其中嗜血细胞综合征5例（2.1%），白血病2例（0.8%），淋巴瘤11例（4.6%）；实体肿瘤12例（5.0%），其中肺部占位 4例（1.7%）、食管占位1例（0.4%）、腹部占位 6例（2.5%）、颅内占位 1例（0.4%）。

3 讨 论

发热待查的常见病因多达200多种，伴随症状多种多样，临床表现复杂多变。临床上由于初始经验性抗感染药物、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物的使用，干扰热型的变化规律，延误发热的早期诊断，浪费了不必要的医疗资源。因此，进行详细的病史询问、细致的体格检查和必要的实验室检查，慎用糖皮质激素和退热药物，有助于发热待查的早期诊断。

近年来临床发热待查的确诊率呈下降趋势，提示疾病谱趋于复杂化、诊断的难度增加，临床确诊所需时间更长。本组研究确诊率74.1%，其中感染性疾病72.3%，HIV相关性感染7.1%，免疫性疾病15.1%，成人Still病8.8%。既往文献[2-4]报告发热待查确诊率93.8%～96.1%，其中感染性疾病62.3%～70.9%，HIV相关性感染0～2.2%，免疫性疾病18.0%～22.8%，成人Still病1.2%～4.2%。本文结果与文献[2-4]报告相比较：（1）感染性疾病占比相当，但特殊感染占比较前提高，考虑与以下因素有关：①辅助检查水平提高、手段增多，故早期常见病原体的检出率提高；②抗生素使用趋于合理，感染性疾病早期治愈提高。（2）HIV相关性感染的发病率较前显著增高，这与既往HIV感染者已过潜伏期、HIV暴露风险增高及HIV抗体检测人群比例扩大均有关。近二、三十年以来，HIV暴露风险较以往显著提高，而艾滋病平均潜伏期为12～13年，故现阶段正是HIV潜在感染者渡过潜伏期并出现临床表现的高发时间段。近年来，流动人口数量激增，不良的性行为、多个性伴侣、性取向改变也增加了HIV感染的暴露程度。临床医生对HIV疑似患者扩大筛查范围也是增加艾滋病患者检出率的一个重要原因。（3）成人Still病的检出率显著升高。既往由于临床医师对该病认识不足，且无特异性诊断指标，故早期容易误诊为病毒性感冒、败血症、恶性血液病等。（4）淋巴瘤的检出率显著升高，推测与与临床医生对此类疾病的认识水平提高，环境、遗传等多原因造成发病率升高有关。（5）传染性疾病在现阶段依然是发热待查患者中不可忽视的重要因素，如结核感染、新型传染性病毒感染等。

因此，对于不明原因长时间发热患者，应当注意以下几点：（1）详细询问病史，包括治疗反应，尤其是对初始抗感染药物、激素的反应尤为重要；（2）在初始经验性抗感染药物治疗前，完善病原学检查，有助于提高感染性疾病病原体诊断的阳性率，并根据药敏试验科学、规范地指导抗感染药物的使用；（3）尽量选择窄谱抗生素、单药使用，避免或减少二重感染的发病率；（4）慎用非甾体抗炎药和糖皮质激素，尤其是对可疑血液疾病患者；（5）非特异性感染所占的比例较高，应注意鉴别诊断。（6）非感染性疾病在长程发热患者中显著增多，注意检查的倾向性。（7）对于不明原因长时间发热、常规抗感染治疗效果不佳、夫妻双方有长期分居史者，应警惕HIV相关性感染可能。

[1]Petersdorf RG，Beeson PB.Fever of unexplained origin:reporton 100 cases［J］.Medicine（Baltimore），1961，40：1-30.

[2]林冰.发热待查住院452例临床资料对比分析［J］.疑难病杂志，2006，5（6）：424-426.

[3]孙忠亮.328 例发热病因探讨［J］.临床医学，1996，16（11）：7-9.

[4]薄兰君，王迎昕，钱雅芬.发热待查230例病因分析［J］.同济大学学报（医学版），2003，（5）：426-430.