细针一步穿刺法在经皮肾镜治疗鹿角型肾结石中的应用

程光森， 彭秀斌， 陈加源， 谢 群

经皮穿刺肾镜取石术（PCNL）是通过经皮肾穿刺建立工作通道，击碎并取出结石的方法，由于其具有创伤小、术后恢复快、治疗效果优于开放手术等优点，逐步取代开放手术成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法［1］，尤其是成为较大的鹿角型肾结石和复杂的肾结石的一线治疗方案［2］。根据结石占据肾盂及肾盏的多少，鹿角型结石分为完全性鹿角结石（结石充满肾盂及多个肾盏）和不完全性鹿角结石（结石充满肾盂及一个肾盏）。据报道，鹿角型型结石患者行PCNL术后有34%出现大出血并需要输血治疗［3］。我院2011年12月至2014年12月对收治的150例鹿角型肾结石患者，采用PCNL术，比较一步穿刺法和二步穿刺法的疗效和并发症。报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 患者资料 全组患者150例，其中男77例，女73例。年龄为18～73岁。右鹿角型结石82例，左肾鹿角型结石68例，其中双肾鹿角型结石6例；合并输尿管上段结石16例。150例患者按就诊顺序单双数随机分成一步法治疗组和二步法治疗组。一步法治疗组75例，其中完全性鹿角结石34例，不完全性鹿角结石41例，二步法治疗组75例，其中完全性鹿角结石36例，不完全性鹿角结石39例；所有患者术前均诊断明确，无手术禁忌证。

1.1.2 设备和器材 荷兰PHILIPS公司FD-20DSA血管造影机；西门子somatom sensation16层螺旋CT；德国西门子双源CT；日本八光公司EV穿刺导管针（19G），Cook公司21 G穿刺针，台湾邦特公司10 F多侧孔引流管。

1.2 方法

1.2.1 全组影像资料 150例患者术前全部行KUB（腹部尿路X线平片）检查和核素肾功能测定，46例静脉肾盂造影，81例泌尿系CT，52例泌尿系超声，其中34例患者入院时既行了超声检查，又做了CT检查。

1.2.2 治疗方法 患者俯卧DSA手术台上，患侧11～12肋间隙或12肋下，腋后线近锁骨中线方向1～2 cm为穿刺点，消毒、铺手术巾、1%利多卡因局麻；透视下定位，完全性鹿角型结石分别穿刺上肾盏和中下肾盏，植入2条引流管，不完全性鹿角型结石经结石占据肾盏留置1条引流管；穿刺瞬间嘱患者屏气，快速进针穿刺目标肾盏穹窿。

1.2.2.1 一步穿刺法：①采用21G DSA引导下穿刺针穿刺上肾盏或肾盂，当进针有砂砾感时，退出针芯，注入对比剂行肾盂输尿管造影，充分显示肾盂、肾盏及输尿管，如穿刺针未能从肾盂穹窿进入，调整穿刺针方向，从肾盂穹窿进针。②当进针位置良好后，经穿刺针引入微导丝，固定微导丝，拔出穿刺针，切开皮肤进针点。③经微导丝引导，引入19 GEV导管针，导管针进入肾盏后，固定针芯及微导丝，推送EV导管针外套管，拔出针芯及微导丝，经外套管注入对比剂，了解外套管位置。④经外套管导入0.035英寸泥鳅导丝，外套管及导丝配合，将导丝置入下输尿管及膀胱，如肾盏积水扩张明显，亦可将导丝引入扩张肾盏内。⑤固定导丝，拔出外套管，扩张穿刺通道，经导丝置入1支10 F多侧孔引流管，引流管远端位于上段输尿管或扩张肾盏内，皮肤缝针固定引流管，接引流袋。⑥同法下移一个肋间，穿刺中下肾盏，当导丝及EV套管针外套管进入输尿管后，为节省费用，直接固定导丝及外套管或拔出导丝固定外套管，封闭外套管末端，无菌敷料及弹力胶布固定于皮肤。

1.2.2.2 二步穿刺法：①采用相同的方法定位及穿刺造影，完全性鹿角型结石患者用21 G穿刺针穿刺肾盂肾盏行肾盂输尿管造影。②当上肾盏显示清楚后，直接以19 G EV套管针穿刺上肾盏穹窿，拔出针芯，经套管引入泥鳅导丝。③将导丝引入输尿管及膀胱后，经导丝置入10 F多侧孔引流管。④同法19 G套管针直接穿刺中下肾盏穹窿，成功后经泥鳅导丝配合，将外套管或连同导丝置于输尿管内。⑤在不完全性鹿角型结石中，细针穿刺造影后，19 G EV导管针穿刺目标肾盏穹窿，引入导丝后，经导丝置入引流管，固定引流管，接引流袋。

多通道穿刺患者中，根据术中情况决定，是上盏通道留置引流管、下盏通道留置EV针外套管，还是上盏通道留置EV针外套管、下盏通道留置引流管；术后返回病房，行止血等对症治疗，2～7 d后行肾镜取石。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0统计软件处理所得数据，采用χ2检验，检测两组资料的并发症发生率有无差异，P＜0.05为差异有统计学意义 。

2 结果

70例完全性鹿角型结石患者均成功植入2条引流管，80例不完全性鹿角型结石患者植入1条引流管，一步法治疗组手术时间18～45 min，平均36 min，术中平均出血约5 ml（术中出血指经皮肾穿刺术中），术后3例（4.0%）大出血需输血治疗的患者（术后出血包括穿刺引流术后及取石术中、术后出血）；二步法治疗组手术时间16～42 min，平均34 min，术中平均出血约7 ml，术后大出血需输血治疗的有7例患者（13.3%），1例肾动脉分支假性动脉瘤行肾动脉栓塞后出血停止；一步法治疗组未出现肾周器官损伤，结石残留6例（8.0%），二步法治疗组气胸1例，结肠损伤1例，脾损伤1例，结石残留7例（9.3%）。一步法和二步法并发症发生率分别为4.0%和 13.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

鹿角型结石是指结石的分支占据整个肾盂和1个或多个肾盏，根据结石占据肾盏的多少，又分为完全性和不完全性鹿角型结石，完全性鹿角型结石是结石充满肾盂及多个肾盏，不完全性鹿角型结石指结石充满肾盂及1个肾盏［4］。鹿角型结石导致慢性肾衰竭和尿毒症的风险极高［5］。随着PCNL技术的进步，该治疗已成为鹿角型结石的首选治疗方法［1，6］，虽然PCNL治疗非鹿角型结石的安全性及有效性非常明确，但是在鹿角型结石中，PCNL治疗的风险仍较大，文献报道，PCNL术后出现需要输血治疗的大出血高达34%［3］，而其中穿刺技术及患者自身因素最为重要［7-10］。

我院自2006年开始采用PCNL技术，累计治疗患者约2000余例，效果良好，但术后大出血仍有发生，特别是体积较大的鹿角型结石，通过回顾分析那些出血患者的资料，发现穿刺方法及穿刺路径极其重要，理想的穿刺路径应是穿刺针经目标肾后外盏穹窿进入，避免自肾盏颈部及肾盂进针，因肾盏颈部及肾门区为肾血管密集区［11］，经过上述部位进针，术中及术后大出血概率大大增加。自2011年12月开始，我们在一部分患者中改进穿刺方法即细针一步穿刺法，并同二步穿刺方法比较，效果满意。

经比较后发现细针一步穿刺法并发症发生率较二步穿刺法低，体会如下：①细针一步穿刺法先行21 G穿刺针穿刺肾盂肾盏，做肾盂输尿管造影，清楚展示各肾盏，选择目标肾盏进针，如进针位置良好，直接引入微导丝，减少穿刺次数，如进针位置不理想，调整穿刺针重新穿刺目标肾盏穹窿，细针穿刺损伤比19 G穿刺针损伤大大减轻，避免19 G导管针反复穿刺引起的损伤。②手术时间两组间差别不大，一步穿刺法如第1针位置理想，可以明显节省手术时间，尤其在鹿角型结石合并肾盏积水的患者中，通过术前CT资料分析，选择进针路线，很大可能一次穿中目标肾盏，但在积水明显的患者中，建立第2穿刺通道时，因已行肾盂输尿管造影，直接19 GEV针穿刺目标肾盏相对较容易，减少了细针穿刺及引入微导丝的步骤，可以节省手术时间；在不积水的鹿角型结石中，因穿刺置管较困难，但细针穿刺损伤较少，本研究10例术后大出血患者均为无积水患者，穿刺肾盏穹窿成功，但导丝不能通过结石进入输尿管或扩张积水的肾盏，调整穿刺点，穿刺肾盏基底部置管引流引起。③本研究出现气胸及结肠、脾损伤各1例，均出现于二步穿刺组中，经对症治疗后未出现严重并发症，与EV导管针无针芯，针尖远端斜面较长、锐利有关，当穿刺路径中有肾周脏器时，损伤周围器官。④因费用问题，本研究行2条通道引流的患者，均实行1条通道置入多侧孔引流管，1条通道置入EV导管针外套管，如患者经济允许，Cook公司微穿刺套装是个不错的选择，可以进一步减少周围器官及血管的损伤概率。⑤引流管远端尽可能位于输尿管上段，尤其是无需引流的患者，需要引流的患者，应确保侧孔位于肾盂内，以防引流后扩张的肾盂肾盏回缩，引流管侧孔退回肾实质内，引起大出血，本组1例患者穿刺术后第2天突然引出大量血性液体，行引流管造影显示肾脏积水扩张明显减轻，引流管一个侧孔位于肾实质，调整引流管位置后出血停止。⑥本研究肾镜配合激光碎石，在肾镜直视下，采用激光探头直接碎石，将结石打击成粉末状经通道冲洗出体外或经尿路排出，不直接钳取石头，避免由此引起的出血。⑦两组患者穿刺术中抽出脓性尿液共19例，一步法治疗组11例，二步法治疗组8例，均采取消炎，引流管冲洗等对症治疗，炎症控制后再行取石。

Srivastava等［12］研究表明结石大小是影响出血的唯一因素，王晓庆等［7］报道鹿角形结石患者的出血风险是非鹿角形结石患者的2倍；本研究一步穿刺法术后大出血需输血患者3例，二步穿刺法7例，远远低于Liatsikos等［3］报道的34%的输血率，也低于王晓庆等［7］报道的7.7%的输血率，可能与我们严格选择中后肾盏穹窿进针有关，尤其是细针穿刺法减少术中对肾实质及血管的损伤，多针及粗针穿刺是引起大出血的主要原因。1例二步穿刺法的患者在术中取石扩张通道时大出血，经扩张管压迫后出血停止。本研究表明，2种穿刺方法在PCNL术中都安全、有效，但细针一步穿刺法并发症的发生率明显低于粗针穿刺，随着器械的进步和操作水平的提高，相信PCNL能有一个美好的未来，造福更多的患者。

［1]Karami H,Arbab AH,Hosseini SJ,et al.Impacted upper-ureteral calculi>1 cm:blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach［J］.J Endourol,2006,20:616-619.

［2]Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.Chapter 1:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations［J］.JUrol,2005,173:1991-2000.

［3]Liatsikos EN,Kapoor R,Lee B,et al. “Angular percutaneousrenal access”.Multiple tracts through a single incision for staghorn calculoustreatmentinasinglesession［J］.Eur Urol,2005,48:832-837.

［4]Preminger GM,Assimos DG， Lingeman JE,et al.Chapter 1:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations［J］.JUrol,2005,173:1991-2000.

［5]Koga S,Arakaki Y,Matsuoka M,et al.Staghorn calculi—longterm results of management［J］.Br JUrol,1991,68:122-124.

［6]曾国华，钟 文，李 逊，等．一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石［J］．中华泌尿外科杂志，2007，28：250-252．

［7]王晓庆，胡敬海，芦志华，等．经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析［J］．中华泌尿外科杂志，2012，33：19-23．

［8]王大伟，鲁 军，夏术阶，等．微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角状结石 128例分析［J］．上海交通大学学报·医学版，2007， 27： 1361-1363， 1366．

［9]黄 斌，熊正平，李国文，等．DSA联合CT引导下经皮肾穿刺造口术在恶性肿瘤所致肾盂积水中的临床应用［J］．介入放射学杂志，2013，22：478-481．

［10］陈新晖，李 晓，宋圆圆，等．CT引导下经皮肾穿刺微造瘘治疗24例梗阻性肾盂积水［J］．介入放射学杂志，2013，22：510-512．

［11]Sharma G,Sharma A.Determining site of skin puncture for percutaneous renal access using fluoroscopy-guided triangulation technique［J］.JEndourol,2009,23:193-195.

［12]Srivastava A,Singh KJ,Suri A,et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors?［J］.Urology,2005,66:38-40.