有序开展分级诊疗 保障医疗安全△

赵太宏 胡晓翔 丁志伟 谢宇航 刘俊宁*

推进深化医药卫生体制改革，其中如何有序开展分级医疗制度，保障医疗安全，值得关注与思考。

1 相关定义

1．1 分级诊疗 所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的治疗任务，逐步将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等工作分流到基层医疗机构，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(2015—2020年)指出:“建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式。”

1．2 医联体 医疗联合体(简称“医联体”，也有称为医疗集团、医疗共同体等)主要是指将相对统一管理体制下不同级别、不同性质或者不同管理体制、不同隶属关系的大中型医疗机构和基层医疗卫生机构进行优化整合，形成统一规范管理的服务模式，达到集预防保健、卫生服务、医疗救治全程服务一体化。也可以简单理解为以管理技术或资产为纽带，以二、三级医院为龙头，联络基层医疗机构共同构成的横向或纵向联合体。

1．3 转院转诊 医疗卫生机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗卫生机构接续诊疗或处理的一种制度。转院转诊是医疗卫生机构中常见的行为。其中，尤其要指出医务人员对所在医疗机构治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者负有及时转运到有治疗条件医疗机构的义务［1］。构建医联体绝对不是简单地转院转诊或者一般形式上的技术合作对口支援，而是通过建立分级医疗和控制费用的服务链，加强政府对医疗机构间合作的宏观引导和调控，从而较快地提升各级医疗卫生机构的服务水平和内涵。

2 难点与焦点

2．1 “恢复”分级分工医疗制度 最早与分工协作有关的文件是在2000年2月21日国务院体改办、国家计委、国家经贸委联合发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(国办发〔2000〕16号)》:“建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复;综合医院和专科医院主要从事疾病诊治，其中大型医院主要从事急危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。要形成规范的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度。”2006年2月21日发布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见(国发〔2006〕10号)》中:“建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。”2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发〔2009〕6号)》:“鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。”但是“医疗卫生服务体系难以有效应对当前面临的慢性病高发等健康问题，公共卫生机构、医疗机构没有建立合理的分工协作机制，缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构内部及相互之间缺乏合作和协同，碎片化的问题比较突出。”

2．2 行政强制逐级转诊 根据最初的《医院分级管理办法》(1989年11月29日实施，后废止)中将我国医疗机构分为三个等级，一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医疗机构被形象地称为“宝塔式”结构:一级医疗机构是塔基，二级医疗机构是塔身，三级医疗机构是塔尖。理想的医疗服务体系中，绝大多数患者和绝大多数病种应该在“塔基”和“塔身”解决，而“塔尖”的优势医疗资源，应该集中解决疑难危重患者。通过卫生行政规划，划片分区，聚集宝塔型医疗机构区域网络，以双向转诊为抓手，严控“塔尖”医疗机构急诊收治的“无序”，逐步过渡到非转诊不得接待。分级转诊的“恢复”而不是“建立”，目的是将就医秩序引导回有序上来，围绕人的需要，而不是医疗机构发展的需要。

2．3 厉行急诊就医规范 病人的救治必须严格按照国家卫计委《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范(国卫办医发〔2013〕32号)》。规范包括了三个部分:急救的范围和流程、常见急危重伤病的判别标准、急救的诊疗规范。充分体现针对各种急危重伤病的治疗精神:“紧急”“必须”和“基本”。

2．4 分级诊疗难以开展的原因 (1)从医院经营角度，收入以量取胜;目前中国的医院总以不断增加床位来获取更大利润。(2)从医生角度考虑，自由执业空间尚未打开;对于三级医院医生来说，出于面子考虑，如果没有利益的驱使与推动，谁愿意到下级医院去?国家一直在推行医生自由执业，在全国两会上，多名代表委员都在关注医生的自由执业问题。在他们看来，医生自由执业的实现将能够解放医生的生产力，实现医疗服务不均等问题的改善。在许多国家和地区，医生都是自由执业，私人诊所、民营医院是医疗机构的主体。在我国大陆，鼓励社会办医、鼓励开办私人诊所已经喊了多年，但一直未能取得好的效果。只有把市场打开，让市场来调配各种资源，鼓励医生开办私人诊所，社会办医，才可以使一个地区的医疗资源更好地满足人民的健康需求。分级诊疗模式倡导的是实现“小病在社区，大病到医院。”医疗改革的主体在医生，要想开展好分级诊疗，医生的问题不解决，医疗改革是不会成功的。

3 几点体会

在分级诊疗过程中，医务人员务必牢记“依法行医、依规办事”。首先，在病情允许的情况下，医务人员应当向患方书面告知目前的疾病情况、最佳的治疗方案以及该医疗机构治疗能力不足或不具备相应救治条件的原因，同时提出转院转诊的建议，这种“规范动作”完成后，患方仍不同意转院的，不应以医疗机构未尽转院转诊义务为由让医疗机构承担责任，但医疗机构仍旧需要承担救治义务。其次，患者的病情已不具备转院条件，如无主急危患者或患者病情危急，需要立即进行抢救时可不转院，但是，在救治过程中，应当及时请院外专家来院会诊治疗，在病情允许的情况下，及时转院转诊。最后，提高传染性疾病定点医疗机构的综合诊疗能力，完善会诊和转诊的机制。一些非定点医疗机构往往以法律法规要求为由拒绝合并传染性疾病的患者住院治疗，更有甚者，对于需要手术治疗的病患采取保守治疗，延误最佳救治时机。而那些定点医疗机构对于患者的综合病症的诊疗能力偏低，同时相应的仪器设备的配置也不到位，这样需要邀请非定点医疗机构的医生会诊时，往往难以实现。我们的经验是，以患者当时最致命的伤或病为收治医院和病区的取舍依据，在规范防护的基础之上针对急危重症进行诊治，待病情稳定后再酌情转科、转院。

1 刘俊宁，沈正善，胡晓翔．规范转院转诊 减少医疗纠纷 提高医疗质量［J］．中国实用乡村医生杂志，2013，20(17):17 －18．