应用目标成本法遏制医药费用不合理上涨的思考

宋长志 石巧云

目标成本法是以市场为导向，基于特定产品的竞争性市场价格，在考虑必要利润因素后倒推出产品的预期目标成本。目标成本法的特点是改变了成本管理的出发点，即从生产现场转移到产品设计与规划上，从源头抓起，具有大幅度降低成本的功效［1］。

众所周知，医药生产流通体制和医疗管理体制存在的弊端、政府投入的不足、不合理的支付制度等，造成医药费用的过快增长，从而带来一系列经济与社会危害，医患关系持续紧张。遏制医药费用过快、不合理增长，成为新医改迫在眉睫的问题。根据现行状况，应用目标成本法，由政府主导，制定符合地区实际的病种付费标准，医院依据制定的病种付费标准估算病种的必要结余，病种付费标准减去病种结余即得到病种的目标成本。医院利用价值工程，优化治疗方案，实现病种的目标成本，从而达到遏制医药费用快速增长的目的。

1 病种付费标准的确定

病种付费标准的确定是目标成本法的关键步骤。由政府主导，专门建立第三方病种付费标准评估、认证委员会，该委员会由医疗服务领域中的技术人员、法律、保险、统计、财务等各方面的专家人才组成，结合财政补助水平、居民收入水平，探索、制定合理的、不高于物价上涨指数、显示公益性的病种付费标准。通过病种付费标准专家委员会，在本地区、不同级别的医疗机构对每一种疾病分别抽取150份左右病历，剔除不合理的医药费用求出算术平均值，再将所得的平均费用与卫生部公布的临床路径标准测算费用进行比较，根据不同医院级别和地区经济发展差异，制定出不同的支付标准，年度根据实际情况进行适当的浮动。这种方法准备期工作量相对比较大，耗费的时间较长，并且要求投入大量的人力、物力和财力，但测算结果有较高的合理性和可信度［2］。先测算并推广常见病种的付费标准，进一步在信息系统中识别疾病的合并症和并发症，计算相应的病种付费标准。

2 病种必要结余的确定

2.1 政府补偿对病种必要结余的影响 医院是一个公益单位，也是一个经济实体，其经营核算的标准是:收支平衡、略有结余。医院补偿分基础性、功能性、固定成本、变动成本补偿。变动成本补偿即经常性运营成本，如药品、材料、日常消耗等，一般由患者自付费用或医疗保险基金补偿［3］。从医疗服务的正外部性来看，基础性、功能性、固定成本补偿都由政府支付，医药费用就会十分合理，公益性表现也就很强。否则，医院为了达到“收支平衡、略有结余”的考核目标，就必须通过提高变动成本的补偿，即提高患者自付费用，或医疗保险基金的补偿来弥补政府补偿的不足，这也是造成目前医疗费用居高不下的重要原因之一。因此，财政补偿的金额对病种必要结余的确定十分重要。

2.2 确定病种的必要结余 医院根据制定的病种付费标准与历年相关病种的业务工作量，预算当年的业务收入总量，结合历年收入结余率、财政补助水平及医院当年的预期收入结余率，测算当年医院正常发展所要达到的收支结余数。再根据各病种收入所占收入总额，参照科室历年全成本核算条件下该病种收支结余率测算该病种的必要结余。

医院同样可在其它部门推行目标成本法，通过压缩人员支出和管理费用，提高收支结余水平。在满足基本医疗服务的情况下，允许VIP服务、特需医疗服务、保健美容等，实行价格指导，以满足不同层次患者的需求，并由市场来自行调节需求变化，以增加医院结余总量，补充财政补助的不足，使医院更能理性地确定病种的必要结余。

3 病种目标成本的实现

3.1 治疗方案的设计 目标成本模型建立以后，要制定目标成本计划，并根据现有资料对成本进行估算，与目标成本进行比较，计算二者之间的差异。找出差异后，结合循证医学依据，优化治疗方案。医院要成立由医师、临床医学专家、护士、药剂、财务以及医院管理者组成的“工作组”，运用价值工程，在实际临床路径基础上，确定优化的临床路径，主要侧重于对平均住院日的缩短、贵重药品和卫生材料的选择、减少不必要的检查化验次数、推动医学检查结果互认，增加必要的服务项目，鼓励使用适宜技术，目的是使流程更趋合理、有效和节省。在能最终确定目标成本计划以前，这一价值工程过程会重复多次［4］。

3.2 药品使用的控制 药品的使用占目标成本的比例较大，除要重视药品采购、发挥供应链的作用外，还须增加基本药物的遴选，完善基本药物目录，便于剂型适宜、价格合理的药品在临床中正常使用。

3.3 设立医疗事故保险 医疗行业是一个存在许多未知的、高风险的行业，医务人员为规避责任、减少风险而对患者实施超出规范化治疗，以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为即防御性医疗行为，防御性医疗行为就会增加患者的消费成本，也助长了过度医疗消费。因此，设立医疗责任事故保险，对医疗行业的正常运行非常重要，同时也有利于目标成本法的推行。

4 讨论

4.1 目标成本法实行后的医疗质量保证

4.1.1 在公益性的基础上促进市场竞争。在病种付费标准一定时，保险机构或患者会选择质量较高、服务较好的医疗机构。而为了吸引更多患者就医，医疗机构会提供更好的服务。因此，一个有效竞争的医疗市场能使目标成本法实行后医疗机构注重改进医疗质量。

4.1.2 推进人事制度、分配制度改革。医院和医务人员之间实行双向选择，促进医务人员在不同医院的合理流动。对医务人员的考核指标和绩效分配不应以其给医疗机构带来的经济收入来衡量，而是根据病种目标成本的实现程度、工作的复杂性、门诊、住院服务量以及患者满意度等来确定。

4.1.3 加快电子诊疗档案建设。政府部门应该制定统一的网站，发布不同医院的各病种医疗服务价格，并让患者实名对医生的服务态度和诊疗效果加以评价。可以想象，这样完全的信息披露，提升服务质量就一定会成为医院重要的竞争策略之一。

4.2 目标成本法运行的保障

4.2.1 改革医疗、药品价格。目标成本法的初始工作是制定病种付费标准，因付费标准是由医疗服务项目与药品价格组成，当前改革的首要任务是使医疗与药品价格回归本位，这是科学、合理测算付费标准的前提。总体趋势是控制化验价格和大型仪器设备检查价格，提高挂号诊察、治疗、护理等技术含量高的服务价格，让医疗价格从逐利向逐技转变。从源头和中间环节入手，挤出药品价格中的“水分”，从而压缩医药企业流通中的促销和让利空间，让药品价格回归本位，这也是实现药品零差价与医药分开的治本之策。

4.2.2 改革支付方式，利于目标成本法的推行。医疗保险机构改革支付方式，按照确定的病种付费标准付费，这种支付方式可以激励医疗机构主动提高工作效率、重视疾病诊疗成本、提高医疗服务质量和医院管理水平，促使目标成本法在医院的主动推行。

总之，应用目标成本法遏制医药费用不合理上涨，不但符合新医改的发展要求，也符合医院适应医疗市场竞争及未来支付方式改革的战略发展需要，同时推动医院绩效管理。目标成本法的实现是一个长期、循环、不断修正的过程。除了财政投入的适宜性，还需相关的政策、配套措施的完善，以确保目标成本法的运行，从而达到遏制医药费用不合理上涨的目的。

1 鹿丽.对战略管理会计的几点认识［J］.哈尔滨商业大学学报:社会科学版，2004，(4):31 －33.

2 张晓红，韩俊江，王天鑫.新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析［J］.税务与经济，2013，(3):188.

3 严建军.公立非营利性医院财政补偿机制研究［J］.中国卫生资源，2013，16(1):46 －49.

4 荣德义，陈氤.目标成本法在医院病种成本管理中的应用［J］.现代医院，2008，8(10):123 －124.