病案借阅和复印中存在的问题与改进

朱粉平 蔡 明

随着医保政策的落实及病人维权意识的提高，医患纠纷、保险理赔、工伤评残、办理病退等因素使病案的借阅和复印数量明显增加。加强病案借阅和复印的管理工作也就显得尤为重要。严格的制度和切实可行的措施为借阅和复印者提供了优质的服务，又起到了保护患者医疗文件的作用。

1 资料来源

逐项核对我院2013年1月到2014年12月病案室收集的病案借阅与复印的申请单，数据可靠。

2 结果

我院是1所三级甲等综合医院，分南北院区。北院2013年1月至2014年12月共出院74 823人，申请借阅和复印病案资料有10 101例，占出院者总数的13.5%。申请借阅和复印人员的构成情况:患者本人3 910例，占38.7%，保险机构1 802例，占17.8%，病人家属及代理人2 900例，占28.7%，司法部门及其他623例，占6.2%，本院医务人员借阅866 例，占8.6%。

3 存在问题

随着医院规模的不断扩大，就诊患者的不断增多，病案的借阅和复印中也存在许多问题。(1)借阅和复印病案人员复杂，无借阅复印手续或手续不完整。(2)要求将病案借出病案室复印。(3)要求更改病案资料。(4)本院医务人员为病人复印病案资料。(5)实习医生及进修生借阅过期不还。(6)病案不及时归档。

4 改进措施

4.1 加强培训 提高认识 病案属于卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是处理医疗纠纷、工伤鉴定、评残、交通事故等的重要法律依据，同时也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据。因此我院定期组织全院医护人员培训学习，使大家认识到病案的重要性，加强对“病案属于卫生科技档案”这一理念的认识。

4.2 制定病案借阅和复印流程 必须携带本人和患者的身份证复印件到医务处办理病案复印申请单，病案室核对信息后方可复印。保险机构和其他部门还必须持有患者本人或其家属的授权委托书。复印病案资料时，必须在申请人在场的情况下复印或者复制。复印完病案资料，申请人核对无误后，加盖病案室复印公章，并做好登记，申请单存档。复印病案时，严格按照江苏省《病案管理制度》和卫生部《医疗机构病历管理规定》执行，只能复印客观资料，如出院记录、入院记录、手术记录、各种检查报告单、化验单、医嘱单等，对主观资料拒不复印，如病程记录、会诊单等。本院医务人员不得简化流程，必须遵守病案借阅和复印的规章制度;借阅病案必须经医务处批准备案，不得将病案带出病案室，特殊情况须经医务处批准并限期归还。

4.3 做好病案借阅和复印宣传工作 根据《江苏省医疗事故处理条例》有关规定，我院制作了“病案借阅规章制度”“病案复印流程”“病案复印规章制度”等宣传画报张贴于病案室醒目处，便于病案借阅者和复印者了解借阅和复印流程。

4.4 加强病案管理工作 医务人员在书写病案时必须确保资料的完整性、准确性，同时严格规定病案归档的及时性。出院病案必须在48小时内归档，及时满足借阅和复印者的要求，减少不必要的纠纷。为了提高服务质量，加强工作责任心，病案室负责人可对每天的复印、抽调病案工作实行轮流值日制，值日生对每天的接待工作做好登记，尤其是一些特殊情况。病案室负责人定期组织大家学习，相互交流工作中遇到的问题。同时病案室管理人员要不断提高自身素质，提高服务质量，严格按照医院病案的四级质控体系，把好病案的终末质量关。