改良Silver手术切口治疗拇外翻疗效观察

黄鹏博 王奇才

河南安阳钢铁集团公司职工总医院骨二科 安阳 455004

改良Silver手术切口治疗拇外翻疗效观察

黄鹏博 王奇才

河南安阳钢铁集团公司职工总医院骨二科 安阳 455004

目的 观察改良Silver手术切口治疗拇外翻的疗效。方法 对60例拇外翻患者应用改良Silver手术切口，回顾性分析患者的临床资料。结果 患者均获得12～36个月的随访，AOFAS功能评分：拇外翻(HVA)术后评分较术前比较，差异有统计学意义(t=27.2 P<0.01)。随访期间无皮肤坏死、关节感染、拇趾内翻畸形、拇趾皮肤感觉异常、趾蹼间挛缩、跖趾关节僵硬等并发症发生。结论 改良Silver手术切口，操作简单，创伤小，矫正力强，复发率低，同时能有效避免对局部血管神经的损伤，疗效满意。

拇外翻；矫形；手术

拇外翻是踇趾向外偏斜超过正常的生理角度的一种足部畸形，是前足最常见的病变之一，拇趾的外翻角度(HalluxvalgusangleHAV)>20°可诊断为拇外翻。虽拇外翻治疗有手术治疗和非手术治疗为主，但畸形的矫正仍以手术治疗为主。自1923报道Silver医师提出矫正拇外翻的术式，经过逐渐改进和完善后成为当前临床上使用最多的矫正拇外翻的软组织术式[1]，2010-07—2013-07，我们应用改良Silver手术切口治疗中轻度拇外翻60例，临床效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例拇外翻患者均为女性；年龄30～52岁，平均42.7岁。均为单侧拇外翻。入院后行患足负重位X线，精确测量拇趾外翻角及跖骨间角。均为轻中度[2]柔软性拇外翻(拇外翻角HVA≥40°，跖骨间角IMA均<13°)。患者均为拇外翻，即能被手法被动矫正，无骨性关节炎表现。足部无活动性感染，无神经损害及循环障碍。

1.2 手术方法 应用一个皮肤切口完成手术，在拇趾背部踇长伸肌腱内侧，自近节趾骨基底处开始经跖趾关节至第一趾骨中部作长约5cm的纵行皮肤切口，切开皮肤皮下组织后向两侧游离皮瓣，单独向外侧牵开,显露趾骨近节基底部的内收肌止点、止于外侧籽骨的踇短屈肌外侧头及踇长伸肌至跖板的整个外侧关节囊壁。在趾骨基底部切断踇收肌腱附着部。再用刀片沿外侧籽骨背前、外、后侧边缘切开与之相连的腱性组织以保证踇内收肌的斜头、直头及籽骨悬韧带均被切断。切开外侧关节囊后，如籽骨被跖间横韧带牵拉仍不能向内侧满意回位，可沿籽骨跖侧缘切断该韧带。此时可感觉外侧软组织完全松解，HVA获得纠正。然后向内侧牵开切口皮瓣，显露跖趾关节内侧。与跖趾关节囊内侧作“v”字形切开，形成一个基底附着近侧趾骨基底的舌形关节囊瓣，纵行切开跖骨头远端的骨膜，行骨膜下剥离，直至显露跖骨头及其内的的骨赘边缘，用锐利的薄骨刀先在骨赘近侧与骨干交界处切断部分骨皮质，然后由远向近侧切除跖骨头内侧骨赘。跖骨头骨赘切除后，检查近节趾骨基底是否也有突出，若有突出，应同时切除。最后将拇趾保持内翻0°～ 3°位置上，用4-0不吸收缝合线将关节囊紧缩缝合，以利籽骨复位与辅助拇趾维持拇趾与矫正的位置上，若拇趾已有内翻趋势，则不必紧缩缝合关节囊，活动第一跖趾关节，检查是否活动受限，如受限应拆除缝合线重新缝合。

1.3 术后处理 在术后在第1、2趾间放1cm的纱布垫防止拇趾外翻，然后用绷带胶布固定，固定时间3～4周，回病房后抬高患肢，观察血液循环。术后1周，患者可以主动和被动练习跖趾关节活动，术后2周拆线，并拍摄X平片，观察足趾的位置，调整绷带固定拇趾的位置，然后开始逐渐负重行走。如果去除绷带固定后，拇趾出现外翻倾向可使用拇外翻矫形支具。术后患者均获得12～36个月的随访。

1.4 疗效评价 术前及最后一次随访时均常规拍摄足负重位X线片，测定患足HVA，客观评分采用美国足踝外科协会拇跖趾关节评分系统[3](AmericanOrthpaedicFootandAnkleSocityAOFAS)，包括疼痛、功能、活动度和外形矫正四个方面。

2 结果

本组60例患者均顺利完成手术，至最后一次随访时，随访AOFAS功能评分：拇外翻(HVA)术后评分较术前比较，差异有统计学意义(t=27.2，P<0.01)，见表1。随访期间患者均无皮肤坏死、关节感染、拇趾内翻畸形、拇趾皮肤感觉异常、趾蹼间挛缩、跖趾关节僵硬等并发症发生。

表1 术前和最后一次随访AOFAS评分比较

3 讨论

治疗拇外翻的目的主要是解除痛苦,对于无痛性或疼痛不剧烈的畸形不主张矫正，Silver手术治疗拇外翻适合矫正以HVA为主、其角度<40°，其他X线测量数据正常或接近正常及跖趾关节无骨性关节炎的病例，由于无需截骨，故习惯上将其称为拇外翻矫形的软组织手术，软组织手术以Silvers手术为代表，。对于拇外翻<40°的轻中度拇外翻患者，采取软组织手术，即可获得满意的效果[1]。

传统Silver切口需两个切口完成该手术。第一切口位于第1、2趾蹼间，以完成外侧软组织的松解，第二切口位于跖趾关节内侧，行跖骨骨赘切除及关节囊紧缩缝合，而改良Silver切口仅应用一个皮肤切口完成手术，皮肤切口在拇趾背部踇长伸肌腱内侧，切口皮肤皮下组织后向，向两侧游离皮瓣后牵开显露深部组织，单独向外侧牵开可完成外侧组织的松解，单独向内侧牵开切口可完成骨赘的切除。

笔者在改良Silver手术中体会到，单一切口对跖趾关节内外侧结构的暴露完全满足操作要求，同时改良Silver手术操作简单，时间短，出血少，创伤小，患者康复快，在保证有效暴露的同时，能有效避免对手术局部血管神经的损伤，单一切口位于拇趾背部踇长伸肌腱内侧，在切开皮肤时不会伤及腓浅神经最内侧支及足底内侧固有神经，但在切开内侧关节囊时，应仔细辨认并确保该神经的完整。单一切口同时避开了第1、2跖骨间的腓深神经第一趾蹼支及第一跖间背侧动脉终末支，同时也避免术后发生趾蹼挛缩的可能[4]。

当前对拇外翻的分型和手术治疗仍缺乏公认的统一的标准[5-6]，Silver手术主要矫正以HVA增大为主轻中度拇外翻，但对于IMA明显增大的病例，截骨仍是主要术式[7]，当然，Silver手术也是其他截骨手术的附加手术。

[1] 王正义.足踝外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009：44-47.

[2] 田伟.积水潭实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:337-338.

[3]KitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,etal.Clinicalratingsystemsfortheankle-hindfoot,midfoot,Halllluxandlesser[J].toe.FootAnkleInt,1994,15(4):349-353.

[4] 卢世璧，王岩主译. 坎贝尔骨科手术学[M].10版. 山东：山东科学技术出版社，2005:3748-3 752.

[5]Baillb,LeeKB,SeoCY.DistalChevronosteotomywithdistalsofttissueprocedurefrommoderatetoseverhalluxvalgusdeformify[J].FootAnkleInt. 2010 31(8):683-688.

[6]MaherAJ,KilmartinTE.PatientreportedoutcomesfollowingthecombinedrotationscarfandAkinsosteotomiesin71consecutivecase[J].Foot. 2001.21(1)37-44.

[7] 桂鉴超，王黎明，顾湘杰.改良Mcbride手术联合Akin截骨治疗轻度拇外翻[J].中国骨与关节外科,2010,3(5)：359-363.

(收稿 2014-10-29)

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1077-8991(2015)01-0035-02