关节镜手术与小切口肩峰成形术在肩峰撞击症治疗管理中的疗效比较

娄方勇，朱伟，张震祥

江苏省泰州市人民医院关节科，江苏泰州 225300

肩峰 撞击 症 （subacromial impingement syndrome,SIS）是一种常见疾病，在肩部疾患中所占比例约44%～65%[1]，由Neer首次提出肩峰撞击症的概念[2]及小切口肩峰成形术的术式，随着微创技术的发展，关节镜下肩峰成形术也广泛用于该症的治疗[3]，两种治疗管理方案的哪个更为有优势，目前尚无定论，该院于2011年1月—2013年12月分别采用2种手术方法进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例共40例，男21例，女19例，年龄 40～65岁，平均年龄45.7岁。病程 6～13个月,平均 8.2个月。所有病例均有肩部三角肌区肩峰下前方及侧方疼痛,肩痛性活动受限。病史长者冈上肌、冈下肌明显萎缩。疼痛弧征阳性，Neer撞击征阳性，明确诊断为肩峰撞击症，排除肩袖损伤,保守治疗6个月无效。分为小切口组（20例），关节镜组（20例）。临床表现：所有患者均有不同程度的肩周痛或肩峰下间隙压痛，疼痛弧试验阳性17例，撞击征阳性23例。影像学诊断：术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，根据Bigliani[4]分型，平坦型肩峰8例，弧形肩峰17例，钩状肩峰15例。

1.2 手术方式

1.2.1 小切口手术 采用全身麻醉，取平卧位，患肩垫高，切口自肩峰前缘向外下方延伸约5～6 cm，沿三角肌纤维切开，牵开两侧皮瓣，沿三角肌前中1/3交界肌纤维方向向下延伸不超过4 cm，于切口下缘三角肌处缝合一针，以防术中牵拉三角肌切口向下撕裂后而损伤腋神经的前横分支。牵开三角肌显露肩峰下滑囊及肩袖，切除喙肩韧带，骨膜下剥离三角肌在肩峰前缘的附着点，将肩峰前1/3下表面作前厚后薄的楔形骨片切除，磨平截骨面，再次活动肩关节，检查撞击情况是否完全解除，术毕。

1.2.2 关节镜手术 采用全身麻醉，取侧卧位，患侧肩外展30°牵引。常规后入路行盂肱关节腔检查，排除肩关节内病变。手术步骤：①用等离子刀和刨消器清理肩峰下滑囊壁，暴露肩峰下缘部分和喙肩韧带。探明肩峰下骨赘增生情况和有无肩袖损伤；②用等离子刀切断喙肩韧带；③用磨钻磨平肩峰前外侧部分来肩峰下减压；④探查肩锁关节，如有骨赘形成，则予以切除。

1.2.3 术后康复 术后第1天即开始做肩关节外展和前屈的被动锻炼，第2天开始做主动锻炼。术后1周逐渐加大主动锻炼的范围，第4周肩关节活动完全恢复。

1.3 评估方法

术后第2天及术后3个月行VAS疼痛评分、UCLA(University of California at LosAngeles)功能评分比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 11.5统计学软件对所有数据进行分析，对两组评分进行配对t检验及单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访时间

小切口组与关节镜组均获得随访，平均随访时间分别是 3.3 个月（1.5～4 个月）和 3.5 个月（1～3.5 个月）。

2.2 两组术前VAS疼痛评分及UCLA评分

见表1。两组患者术前VAS评分及UCLA评分通过t检验得出两组P值均＞0.05，证明两组患者术前VAS评分及UCLA评分比较差异无统计学意义。

表1 两组术前VAS疼痛评分及UCLA评分对比（±s）

表1 两组术前VAS疼痛评分及UCLA评分对比（±s）

组别VAS评分 UCLA评分小切口组关节镜组t值P值7.75±0.84 7.69±1.43 14.49±2.38 14.54±2.47 2.782＞0.05 3.459＞0.05

2.3 术后第2天两组VAS疼痛评分和UCLA评分结果

见表2。两组患者术后第2天VAS评分＜0.05，差异有统计学意义，证明术后第2天关节镜组疼痛明显小于小切口组；UCLA评分＜0.05，差异有统计学意义，证明关节镜组患者术后第2天功能明显优于小切口组。

表2 术后第2天两组VAS疼痛评分与UCLA评分结果比较（±s）

表2 术后第2天两组VAS疼痛评分与UCLA评分结果比较（±s）

组别VAS疼痛评分 UCLA评分小切口组关节镜组t值P值2.9±1.8 1.2±1.5 3.542 0.01 22±2.5 21±1.4 2.563 0.02

2.4 术后3个月两组VAS疼痛评分及UCLA评分结果

见表3。两组患者术后3个月VAS评分及UCLA评分P值均＞0.05，证明两组患者术后3个月疼痛及功能恢复差异无统计学意义。

表3 术后3个月两组VAS疼痛评分及UCLA评分结果对比(±s)

表3 术后3个月两组VAS疼痛评分及UCLA评分结果对比(±s)

组别VAS疼痛评分 UCLA评分小切口组关节镜组t值P值3.56±1.02 3.05±0.97 26.46±2.23 27.75±1.35 3.483＞0.05 3.565＞0.05

3 讨论

目前被广泛接受的肩峰撞击的概念是肩峰前缘，喙肩韧带，肩锁关节下方的冈上肌出口区的间隙狭窄导致肩关节前方撞击，是肩袖受肩峰挤压和撞击产生的一种刺激症状[5]。肩部外侧由肩峰、喙肩韧带、喙突组成喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”，又称为“第二肩关节”，各种原因导致肩峰下间隙体积减小、内容物体积增大，均可导致肩峰撞击症[6]。由于肩峰出口区骨及韧带结构的狭窄，炎性组织的增生肥厚及不断的撞击导致肩袖上的感觉神经缺血、受炎症因子刺激或受机械挤压刺激而产生一种类似于神经痛的症状。肩峰成形及肩峰下减压则直接解除了这种致病机制，从而缓解疼痛。

小切口手术采取肩峰前缘直切口，沿三角肌纤维方向切开，直接显露肩峰下间隙、肩袖、喙肩韧带，由于切口小，并沿三角肌纤维方向分离切开，使创伤减少至最低限度，有利于术后早期功能恢复，降低肩关节粘连的机会。但是肩峰形态的个体差异，前肩峰的截骨量难以控制，截骨过多易造成肩峰骨折，截骨过少减压不充分，疗效差。对于术者要求较高，术前需认真读片，术中需仔细操作，并重复肩峰撞击动作，以解除大结节及肩袖的撞击为限度。另外截骨面需尽量打磨平整以提高疗效。关节镜手术在关节镜下可以清楚观察肩峰下间隙的撞击情况，针对撞击的部位，去除撞击因素，如对肩峰下滑囊彻底的切除，对肩峰下充分减压，切除喙肩韧带及肩锁关节下方的骨赘，行肩峰前外侧的成形术，切除挛缩的盂肱韧带，同时麻醉状态下手法松解关节囊等。关节镜手术治疗术后第2天，VAS疼痛评分（1.2±1.5）分明显小于小切口治疗组（2.9±1.8）分，UCLA 评分（21±1.4）分明显优于小切口治疗组（22±2.5）分，证明关节镜术式相对于开放术式三角肌损伤更小，创伤更小，疼痛更轻，则其锻炼依从性明显优于小切口组，远期来看关节镜组发生肩关节粘连与肩关节活动受限概率更低。

两组患者在术后前3个月都能很好回访，活动度可达到120°以上，之后可能因为恢复较为理想而中止回访。术后3个月，关节镜手术患者与小切口手术组UCLA 评分（27.75±1.35）分 vs （26.46±2.23）与 VAS 评分（3.05±0.97）分 vs （3.56±1.02）分比较 P＞0.05，差异无统计学意义，该研究认为，虽然康复过程中小切口组疼痛较关节镜组明显，但3个月时两组患者均可达到相对满意的疗效，至于远期疗效则需要更长时间的随访比较，需作进一步研究。

关节镜手术技术要求较高，需要相关硬件的支持，同时手术时间较长，小切口肩峰成形术技术平台低，普及率高，可广泛开展，两种术式各有优缺点，有资料认为：开放的肩峰下减压术更适合关节镜术后复发、伴有肩袖巨大撕裂的病例[7-8]。关节镜手术对于开放术式比较具有以下优点：①创伤小，术后疼痛轻，恢复快；②可检查盂肱关节，同时处理关节内的合并损伤；③可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤程度；④准确控制截骨量，成形效果佳；⑤三角肌损伤轻微。有研究表明：关节镜下肩峰成形术疗效可靠，优良率超过80%[9-10]，对于I期、II期撞击症患者在保守治疗失败后关节镜下减压术结合肩峰成形术可获得良好疗效[11-12]，因此应尽量选择关节镜下治疗肩峰撞击症。

[1]Michener LA,McClure PW,Karduna AR.Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome[J].Clinical Biomechanics,2003,5:369-379.

[2]Neer CS 2nd.Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder.a preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am),1972,54:41-50.

[3]Hawkins RJ,Plancher KD，Saddemi SR,et al.Arthroscopic subacromial decompression[J].JShoulder Elbow Surg,2001,10(3):225-230.

[4]Bigliani LU,Morrison DS.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J].Orthop Trans，1986,10:216-228.

[5]陈世益,王予彬,李国平译.实用骨科运动医学-高级理论与关节镜外科[M].北京:人民军医出版社,2008:131.

[6]Uchiyama Y,Hamada K,Khruekarnchana P,et al.Surgical treatment of confirmed intratendinous rotator cuff tears:retrospective analysis after an average of eight years of followup[J].Shoulder Elbow Surg,2010,19(6):837-846.

[7]汪滋民,眭杰,年申生,等.关节镜下全面处理肩峰下撞击综合征及其合并症 [J].第二军医大学学报,2011,32(3):302-305.

[8]于晓兵,赵德伟,王卫明,等.关节镜下治疗肩峰下撞击综合征合并肩袖撕裂[J].中国临床解剖学杂志.2011,29(3):346-349.

[9]Teefey SA,Rubin DA,Middleton WD,et al Detection and quantification of rotator cufftears[J].J Bone Joint Surg(AM),2004,86:708-716.

[10]Cordasco FA,Backer M,Craig EV,et al.The partial-thickness rotator cuff tear is acromioplasty without repair sufficient[J].Am JSports Med,2002,30:257-260.

[11]阮永龙,谢杰,黄彰.关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征的疗效分析[J].安徽医学,2013,34(12):1802-1804.

[12]程飚,王会仁,出晓军,等.关节镜下肩峰减压和肱二头肌长头腱切断治疗肩峰撞击综合征[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(1):26-30.