多发伤患者不同病程感染病原菌的差异分析

杨 振，张剑锋

·论著|ORIGINAL ARTICLES·

多发伤患者不同病程感染病原菌的差异分析

杨 振1，2，张剑锋1，2

目的 探索多发伤患者不同病程并发感染时主要病原菌的差异。方法 回顾性分析广西医科大学第一附属医院收治的174例多发伤患者感染病原菌情况，选择构成比最高的四种病原菌进行统计分析，按其分离时患者的住院时间分为≤9 d、10～19 d、20～29 d、≥30 d四组，观察不同住院时间组四种病原菌的频率分布，并采用Fisher确切概率法对各住院时间组间四种病原菌频率分布进行两两比较。结果 共分离病原菌130株，革兰阴性菌占66.2%，主要为肺炎克雷伯杆菌16.9%、铜绿假单胞杆菌13.8%、鲍曼不动杆菌12.3%；革兰阳性菌占9.2%；真菌占24.6%，全部为念珠菌。不同住院时间组内四种病原菌的分布有明显差异(P<0.001)。≤9 d与10～19 d、≤9 d与≥30 d、10～19 d与≥30 d等不同住院时间组间的病原菌分布差异有统计学意义(P=0.001，P<0.001，P<0.001)。结论 不同病程多发伤患者并发感染时主要病原菌不同，临床在经验性抗菌治疗时可结合患者病程合理选用抗菌药物。

多发伤；感染；病原菌；病程

多发伤患者伤后感染发生率高，易诱发脓毒症，进而引起多器官功能障碍综合征，甚至死亡，这是多发伤患者渡过急性期后最主要的死亡原因[1]。因此，在获得多发伤并发感染患者病原学检查结果之前能否正确选用抗菌药物，具有重要意义。虽然已有研究揭示了多发伤患者院内感染病原菌分布的特点[2]，但在不同病程多发伤患者感染病原菌的差异尚不清楚。笔者通过分析在不同病程多发伤患者感染病原菌的差异，为多发伤并发感染时经验性选用抗菌药物提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 检索广西医科大学第一附属医院患者电子病历系统，收集2012-06至2014-06的多发伤患者病历资料。参考《多发伤救治学》中多发伤的定义，纳入标准：机体在单一致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。排除标准：(1)患有慢性肝肾疾病、糖尿病、肿瘤性疾病；(2)长期接受放疗、化疗及服用激素；(3)入院时间晚于24 h，入院48 h内死亡；(4)临床资料不全。共有174例多发伤患者纳入本研究，其中男134例，女40例，年龄4～80岁，平均(37.78±15.30)岁。

1.2 方法 查阅患者住院病历，记录病原学检查标本采集时患者的住院时间、标本种类、检查结果。同一患者，若两个相同菌种标本采集时间间隔小于7 d，无论标本来源是否相同，均视为同一菌株。依据标本采集时患者的住院时间分为≤9 d、10～19 d、20～29 d、≥30 d四组，统计分析在不同住院时间组内，构成比最高的前四种病原菌的分布有无差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。对不同住院时间感染病原菌的描述，采用频率及频率分布；对不同住院时间主要感染的四种病原菌的频率分布有无差异，采用Fisher确切概率法进行检验，检验水准为0.05；当各住院时间组间的四种病原菌频率分布进行两两比较时，检验水准为0.05/6。

2 结 果

2.1 菌株标本来源情况 174例多发伤患者中有58例(33.3%)发生感染。共分离菌株130株(剔除重复菌株)，菌株标本来源：呼吸道分泌物61.5%、尿液13.1%、体腔引流物10.0%、创口分泌物9.2%、血液6.2%。菌株科室来源：EICU 44.6%、中医科23.1%、神经外科14.6%、创伤骨科7.7%、康复科6.2%、其他科室3.8%。

2.2 多发伤感染病原菌分布构成比 所分离130株菌株中各病原菌构成比见表1。构成比最多的前四种病原菌为肺炎克雷伯杆菌16.9%、铜绿假单胞杆菌13.8%、鲍曼不动杆菌12.3%、念珠菌24.6%，不同住院时间组内四种病原菌的菌株数见表2。

2.3 不同住院时间组内四种病原菌的分布情况比较 经Fisher确切概率法检验，不同住院时间组内四种病原菌的频率分布差异有统计学意义(P<0.001)。采用Fisher确切概率法进行不同住院时间组间病原菌频率分布的两两比较。≤9 d与10～19 d、≤9 d与≥30 d、10～19 d与≥30 d住院时间组的病原菌分布差异有统计学意义(P=0.001，P<0.001，P<0.001)。≤9 d与20～29 d、10～19 d与20～29 d、20～29 d与≥30 d时间组的病原菌分布差异无统计学意义(P=0.014，P=0.499，P=0.030)。≤9 d时间组主要感染病原菌为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌；10～19 d时间组主要感染病原菌为念珠菌；≥30 d时间组主要感染病原菌为铜绿假单胞杆菌。

表1 174例多发伤感染病原菌分布构成比 (n；%)

表2 174例多发伤患者不同住院时间组内四种病原菌的分布情况 (株)

3 讨 论

多发伤患者感染发病率高，并随着病程的延长而增加，且感染形式复杂，患者可在同一时间混合感染不同种类病原菌，也可在不同的病程阶段感染不同种类病原菌[3]。本研究结果显示，多发伤感染病原菌以革兰阴性菌最多(66.2%)，其中以肺炎克雷伯杆菌为主(16.9%)，其次为铜绿假单胞杆菌(13.8%)、鲍曼不动杆菌(12.3%)等；革兰阳性菌比例较少(9.2%)；真菌占24.6%。革兰阳性菌比例较少，这可能与我院对开放性损伤患者早期实施彻底清创、充分引流、规范换药以及开展负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)有关，也可能是多发伤患者感染病原菌谱变迁的结果[4]。真菌构成比例明显增多[2,3]，可能是因我院对真菌感染的警惕性高，特别是在ICU患者中开展连续监测，每周至少取2次标本行病原学检查，一份标本同时行细菌培养加真菌培养，提高了真菌的检出率；也可能是由于近年来在多发伤患者中真菌感染呈上升趋势[2]。

本研究中鲍曼不动杆菌感染较多发生于住院≤9 d。此阶段内的多发伤患者在经受严重创伤打击后，免疫功能处于相对抑制状态，体液免疫和细胞免疫反应较迟钝，易受病原菌感染[6]。而鲍曼不动杆菌常定植在各种医疗器械表面，如气管套管，静脉导管等，极易造成院内感染，尤其是ICU患者，本研究中源自EICU的标本比例最多(44.6%)。多项研究显示，气管切开、机械通气、各种体腔引流管、中心静脉置管等侵入性操作是影响鲍曼不动杆菌感染的危险因素[6,7]。而在病程早期，利用中心静脉置管监测血流动力学及大量补液，气管切开呼吸机治疗等是大部分多发伤患者的主要治疗措施。肺炎克雷伯杆菌存在于人体上呼吸道和肠道，是临床重要的条件致病菌，其感染危险因素与鲍曼不动杆菌相似[8,9]，因而感染出现时间与鲍曼不动杆菌类似，易发生在病程的早期。

本研究中念珠菌感染主要发生于住院10～19 d，感染高峰期出现较鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌晚，可能是病程早期大量使用多联、广谱抗生素[10]，口腔、肠黏膜等原有念珠菌寄居的部位微生态环境失衡所致。三代头孢菌素类药物抗菌谱广，可强力地抑制肠道菌群以致菌群失调，导致念珠菌的移位、定植、感染[11]。为尽可能避免多发伤患者感染念珠菌，在病程早期，应注意避免频繁更换及随意组合使用抗生素，积极行病原学检查以指导用药[11]。

多发伤患者病程后期主要感染为铜绿假单胞菌。本研究中铜绿假单胞杆菌感染多发生于住院≥30 d组，患者入院时病情较重，ISS>25分者占90%，在病程早、中期有更多的机会接受侵入性操作及长时间抗生素治疗，这可能是铜绿假单胞菌感染的主要危险因素[12]，且患者在较长病程中，与医护人员的接触导致感染铜绿假单胞菌的机会将明显增加[12]。本研究中，患者在感染铜绿假单胞菌前，已使用4种及以上抗生素者占70%，最高者达11种，且平均每人抗生素用药时间大于30 d。

由于各主要病原菌的自然分布、毒力等特性存在差异，且在不同病程期间多发伤患者所处病理过程也不同，随着病程进展及各种治疗的进行，患者易感因素发生变化，因而不同病程感染病原菌种类分布有差异。临床上进行经验性抗感染治疗时，可结合患者的病程，合理选用抗菌药物，从而缩短住院时间、减少治疗费用。

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(2014-12-31收稿 2015-01-09 修回)

(责任编辑 罗发菊)

Analysis on the difference of pathogens isolated from patients with multiple trauma complicated with infection in different hospitalization day

YANGZhen1，2andZHANGJianfeng1，2.

1.DepartmentofEmergency, 2.KeyLaboratoryofEmergencyMedicineinGuangxiCollegesandUniversities，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530007,China

ZHANGJianfeng，E-mail：zhangjianfeng930@163.com

Objective To investigate the difference of main pathogens isolated from patients with multiple trauma complicated with infection in different hospitalization day. Methods Infection situations of patients with multiple trauma treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed．Four pathogens with the highest constituent ratio were statistically analyzed．Pathogens were divided into four groups according to the different hospitalization day(≤9 d, 10-19 d, 20-29 d, ≥30 d) when they were isolated．Distribution of four pathogens in different hospitalization day groups was observed, and comparison between the four pathogens were analyzed by fisher’s exact test. Results Overall, 130 strains of pathogens were isolated. Among 130 strains of pathogens, gram negative bacteria accounting for 66.2%, main of which were Klebsiella pneumonia 16.9% follow by pseudomonas aeruginosa 13.8%, Acinetobacter baumannii 12.3%; gram positive bacteria accounting for 9.2%; fungus accounting for 24.6%，all were candida. There was a significant difference in distribution of four pathogens in different hospitalization day groups(P<0.001). Hospitalization day groups between ≤9 d and 10-19 d, ≤9 d and ≥30 d, 10-19 d and ≥30 d had a different distribution of pathogens(P=0.001,P<0.001,P<0.001). Conclusions For patients complicated infection with multiple trauma, there was a difference of the main pathogens in different hospitalization day, empirical antibacterial therapy should take the hospitalization day into account.

multiple trauma; infection; pathogen; hospitalization day

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.002

广西科学研究与技术开发计划课题(桂科攻14124003-7)

杨 振，硕士，住院医师，E-mail:814599172@qq.com

530021 南宁，广西壮族自治区广西医科大学第一附属医院：1.急诊科，2.广西高校急诊医学重点实验室

张剑锋，E-mail:zhangjianfeng930@163.com

R605.975