多普勒超声预测胎儿宫内缺氧的临床价值

刘小莉，沈建强，马冬玲

（新疆克州人民医院 超声科，新疆克州845350）

多普勒超声预测胎儿宫内缺氧的临床价值

刘小莉，沈建强，马冬玲

（新疆克州人民医院 超声科，新疆克州845350）

目的：探讨用彩色多普勒超声测定妊娠晚期（30周后）胎儿脐动脉、大脑中动脉的血流动力学指标，联合静脉导管A谷消失或反流在预测胎儿宫内缺氧方面的临床价值。方法：共75例孕妇妊娠30周后常规进行超声检测，得到各胎儿脐动脉（UA）和大脑中动脉（MCA）的阻力指数、搏动指数、S/D值；观测静脉导管（DV）的心室收缩峰（S）、心房收缩谷（A），A谷血流是否消失或反转。对得到的数据进行比对记录，并以新生儿的Apgar 评分作为宫内缺氧的金标准进行比较。结果：单独采用脐动脉血流指标，大脑中动脉血流指标或者静脉导管A谷血流反流预测胎儿宫内缺氧，其敏感性分别只有63.6%，72.7%和54.5%，特异性也相对较低，并且误诊率和漏诊率都比较高。而采用三者联合预测胎儿宫内缺氧，其准确率提高到了90.9%，并且误诊率和漏诊率都明显下降。结论：脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标和静脉导管A谷血流反流联和检测可极大地提高胎儿宫内缺氧的诊断正确率，可有效降低新生儿的死亡率。

宫内缺氧；脐动脉；大脑中动脉；静脉导管；多普勒超声

胎儿在子宫内供氧不足会产生胎儿宫内缺氧，进而发生胎儿生长迟缓，红细胞增多，胎动减少等一系列症状。严重的胎儿宫内缺氧，甚至会使得胎儿死亡。要降低新生儿死亡率，改善围生儿预后，早期预测是非常重要的。近年来，采用多普勒超声检测血流动力学指标是一种非常重要且普遍的检测方式，但大多数局限于单一血管（脐动脉）的检测，不能准确反映胎儿缺氧状态时的动脉及静脉的血流动力学变化，而且单一血管的血流动力学指标评估胎儿宫内缺氧有较大的局限性[1]。因此本文采用胎儿脐动脉﹑大脑中动脉的血流动力学指标，联合静脉导管A谷反流预测胎儿宫内缺氧。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月至2015年7月在我院产科门诊就诊的孕妇150例，年龄22～35 岁，平均26岁；其中初产妇有94例，经产妇有56例，均为单胎妊娠；均未进入产程，胎膜未破，其中正常妊娠145例，高危妊娠5例。所有孕妇妊娠30周后均能常规进行脐动脉，大脑中脉血流动力学指标检测。

1.2 监护仪器及测定方法

采用美国GE-V730 PHILIPS-HD11 ALOKa-10彩色多普勒超声诊断仪， 探头频率为3.5～5.0 MHz。脐动脉检测在脐带靠近胎盘附着处取样，显示5个以上轮廓清晰的频谱结构后冻结图像，测量其阻力指数（RI）﹑搏动指数（PI）及S/D值[2]；大脑中动脉检测在胎儿双顶径的脑平面向基底部平移探头，显示向两侧走形的MCA，将取样容积置于大脑中动脉的中段，得到频谱结构后按照脐动脉检测的方法测量其血流动力学指标；观测静脉导管的心室收缩峰（S）和心房收缩谷（A），A谷血流是否消失或反转。

1.3 监测指标及诊断标准

脐动脉PI值＞1.6﹑S/D值＞3.0并且RI＞0.65考虑胎儿发生宫内缺氧[3]；大脑中动脉PI值＜1.44﹑S/D值＜4.0并且RI＜0.65时考虑胎儿发生宫内缺氧；静脉导管A谷血流消失或者反转提示胎儿发生宫内缺氧。

以新生儿的Apgar 评分作为宫内缺氧的金标准，≤7分表明胎儿发生宫内缺氧，＞7分表明胎儿未发生宫内缺氧。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19. 0 统计软件，计数资料分析采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

单独采用脐动脉血流动力学指标预测胎儿宫内缺氧时[4]，其敏感度为74.2%，特异度为89.9%，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明使用脐动脉血流指标预测宫内缺氧是可行的；但误诊率和漏诊率相对较高， 有12例为误诊，8例为漏诊。见表1。

而单独采用大脑中动脉血流动力学指标作为预测标准时，其敏感度相对较高，达到77.4%，特异度为92.4%，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明可以使用大脑中动脉血流指标作为预测宫内缺氧的标准；漏诊率和误诊率有所降低，9例误诊，7例漏诊，见表2。

单独采用静脉导管A谷消失或反流预测胎儿宫内缺氧时，其特异度和敏感度相对最高，敏感度为77.4%，特异度为95.0%（P＜0.05）。这说明静脉导管A谷消失或反流也可以作为预测宫内窘迫的指标；漏诊率和误诊率相对最低，仅有6例漏诊，7例误诊。见表3。

采用UA，MCA，静脉导管A谷反流联合预测时，以其中2个或以上符合条件作为发生宫内缺氧的标准，敏感度大为提高，达到了96.8%，并且漏诊率和误诊率都大幅下降，仅有2例漏诊1例误诊。与单独测量1个血管的指标相比，预测准确率大大提高。见表4和5。

表1 脐动脉血流指标预测宫内缺氧结果[例（%）]

表2 大脑中动脉血流指标预测宫内缺氧结果[例（%）]

表3 静脉导管A谷反流预测宫内缺氧结果[例（%）]

表4 联合UA、MCA、静脉导管A谷反流预测宫内缺氧结果[例（%）]

表5 胎儿宫内缺氧预测方法比较（%）

3 讨论

胎儿宫内窘迫综合征是剖宫产的主要适应证之一。母体因素，胎盘﹑脐带因素及胎儿因素三大类是胎儿宫内缺氧的主要病因。彩色多普勒超声是近年临床预测胎儿预后的常用方法之一，可以使医生了解胎盘功能和胎儿宫内供血供氧情况。并且通过脐动脉血流指标，大脑中动脉血流指标，静脉导管A谷消失或反流，我们可以更为准确的了解胎儿宫内缺氧的状况。

由于胎儿发育过程中，大脑需要的营养最多，所以胎儿大脑对缺氧最为敏感[5]。因为大脑中动脉是供应胎儿大脑血液的主要血管，而胎儿缺氧时周围血管会收缩导致阻力增加，所以脑血管会代偿性扩张，降低阻力以增加血流量，保证大脑血液供应。这一现象称之为脑保护效应。所以相对于脐血流和静脉导管分流，大脑中动脉的血流动力学指标能更敏感的反映出胎儿宫内缺氧的情况，在本研究中，采用MCA的血流动力学指标，其敏感度达到了77.4%。但是本研究发现缺氧代偿期时大脑中动脉RI下降，但当胎儿持续严重缺氧至失代偿期时，RI会逐渐增高至正常水平。这可能是由于胎儿宫内缺氧严重，导致脑组织水肿，RI值降低已无法满足胎儿脑组织的供养需求，最后大脑中动脉RI值回升[6]。所以单独采用大脑中动脉血流动力学指标作为诊断依据仍旧不够准确。

胎儿的脐动脉血流主要反映了胎盘-婴儿循环的血流状态，并且在临床上也较容易测量。通过其阻抗指标（S/D值，PI值，RI值），我们可以得知胎盘阻力大小，这也直接地反映出胎儿宫内血氧供应的状况。但是由于个体差异较大，母体的体质不同，所以不同胎儿的脐血流阻抗指标也会有较大的差异[7]。我们采用脐动脉PI值＞1.6，S/D值＞3.0并且RI＞0.65作为检测标准，但不同地区，不同年龄段的孕妇，这一标准应该有一定的差异，目前尚无权威的标准细分到每个年龄段，所以本研究中单独采用UA血流动力学指标预测胎儿宫内缺氧，敏感度只有74.2%[8]。

静脉导管是从脐-门静脉窦起到下腔静脉入右心房处为止的。当胎儿宫内缺氧时，静脉导管扩张，使含氧丰富的脐静脉血进入静脉导管，从而让足够的含氧血进入左心以供应心脏和脑部等重要脏器。当DV血流频谱出现A谷持续性血流消失或反流时，提示胎儿右心功能恶化，对缺氧已无法代偿，需要引起高度警惕。所以本研究中，单独采用静脉导管A谷反流作为检测标准时，敏感度最高，达到为77.4%。

正是由于胎儿不同血管对缺氧的反应性不同，因此不同血管的血流动力学指标对于预测胎儿缺氧的敏感度和特异度也各不相同。所以本研究通过联合脐动脉血流指标，大脑中动脉血流指标和静脉导管A谷反流预测胎儿宫内缺氧，敏感度高达96.8%，特异度高达98.3%，而误诊率和漏诊率也大为降低。并且彩色多普勒超声对母儿无损伤，重复性好，所以有较大的临床推广价值。

［1］ 刁纯青，许庆松.胎儿宫内窘迫的彩色多普勒血流显像研究[J].中国实用医药，2010，5（9）：77-79.

［2］ 高新茹，安培莉，王颖金，等.胎儿大脑中动脉与子宫动脉的血流参数预测胎儿宫内窘迫的价值[J].中国基层医药，2010，17（23）：69-71.

［3］ 严英榴.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：478-479，489.

［4］ 朱少莲，孙传聪，池鸿斐.脐动脉血流S/D值升高预测胎儿宫内生长受限[J].中国妇幼保健，2007，22（12）：1630-1631.

［5］ 张国正，葛群.胎儿脐动脉及大脑中动脉血流指标对高危妊娠的意义[J].中国妇幼保健，2008，23（4）：508-550

［6］ 徐恒，戴卫平，王诚建，等.孕晚期脐带绕颈胎儿大脑中动脉和脐动脉阻力指标比值预测胎儿窘迫[J].南方医科大学报，2010，8（12）：2207-2209.

［7］ 姜伟，卓秋銮，马金凤，等。妊高征孕妇脐血流评估围产儿预后的相关性研究[J].中华全科医学，2012，10（8）：1298-1300.

［8］ 孔祥芹，夏绪民，刘伟.检测胎儿大脑中动脉及脐动脉的阻力指标预测胎儿宫内窘迫的评价[J].中国中西医结合影像学杂志，2006，4（4）：306-307.

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1002-2376（2015）12-0128-02

2015-10-09