二尖瓣膜置换术后ICU停留时间延长危险因素分析

陈晓英,陶 凉,胡大清,彭 齐,刘婷婷



·论著·

二尖瓣膜置换术后ICU停留时间延长危险因素分析

陈晓英,陶 凉,胡大清,彭 齐,刘婷婷

目的 分析二尖瓣膜置换术后患者在重症监护病房(ICU)停留时间延长的危险因素。方法 将2009年1月1日—2011年12月31日施行二尖瓣膜置换术的1144例患者临床资料纳入研究。根据患者术后ICU停留时间是否延长(停留时间延长定义为ICU停留时间≥3 d)分为ICU延长组和ICU未延长组。先进行单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入logistic回归进行多因素分析。结果 ICU延长组94例，发生率为8.22%。单因素分析结果显示：肺动脉高压≥60 mmHg、左心室射血分数<50%、自身瓣膜病变类型、呼吸机辅助时间≥48 h、房性心律失常、住院期间再次气管插管、近期心衰、体表面积<1.5 m2、术前左心房直径≥5.0 cm、术前左心室舒张末期内径≥7.0 cm、术前左心室收缩末期内径≥5.0 cm、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、血小板计数、血钾、血钠、血红蛋白、红细胞压积、凝血功能有统计学差异(P<0.01，P<0.05)。Logistic多因素分析结果显示：呼吸机辅助时间≥48 h、房性心律失常、术前左心房直径≥5.0 cm、术前左心室舒张末期内径≥7.0 cm、术前左心室收缩末期内径≥5.0 cm为术后ICU停留时间延长的独立危险因素。结论 临床医生对于具有上述危险因素的患者早期识别、尽早干预，有助于减少术后并发症和降低死亡率。

二尖瓣成形术；ICU停留时间延长；危险因素

二尖瓣膜置换术后患者需进入重症监护病房(ICU)进行监护及治疗，术后并发症使患者在ICU停留时间延长，医疗费用直线上升[1]。对于高危患者术前给予有效的干预措施是改善预后的重要手段。本文旨在探讨影响二尖瓣膜置换术后患者ICU停留时间延长的危险因素，帮助临床医生从众多患者中识别高危患者并在围手术期给予有效的干预，从而减少术后并发症和降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对我院2009年1月1日—2011年12月31日施行二尖瓣膜置换手术患者的临床资料进行回顾性分析，对其中临床资料完整的1144例病例进行ICU停留时间延长的危险因素分析。

1.2 变量定义及分组 1144例患者ICU停留时间的第90个百分位数(P90)为70 h，结合中国国情、我院临床资料和参考国内外文献，本研究以ICU停留时间≥3 d定义为ICU停留时间延长[1-3]。根据在ICU停留时间是否延长，将1144例患者分为ICU延长组和ICU未延长组，其中ICU延长组94例，ICU未延长组1050例。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件对可引起二尖瓣膜置换术患者ICU停留时间延长的相关因素进行单因素分析，连续变量采用t检验或者方差分析，分类变量采用χ2检验或者Fish精确检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，采用LR向前逐步法，得到独立危险因素，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 单因素分析 本研究中ICU停留时间延长患者共94例，总的发生率为8.22%。两组肺动脉压力≥60 mmHg、术前射血分数<50%、自身瓣膜病变类型、呼吸机辅助时间≥48 h、房性心律失常、再次气管插管、近期心衰、体表面积<1.5 m2、术前左心室舒张末期内径≥7.0 cm、术前左心室收缩末期内径≥5.0 cm、术前左心房直径≥5.0 cm、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、血小板、血钾、血钠、血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间比较差异具有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，见表1。

2.2 Logistic多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量带入Logistic回归方程。Logistic多因素分析结果显示：呼吸机辅助时间≥48 h、房性心律失常、术前左心房直径≥5.0 cm、术前左心室舒张末期内径≥7.0 cm、术前左心室收缩末期内径≥5.0 cm为二尖瓣膜置换术后ICU停留时间延长的独立危险因素。并由Exp(B)值可知其预测强度，见表2。

3 讨论

20世纪70年代以前，国内外心脏瓣膜置换术的死亡率均较高，可达20%～25%[4]。20世纪80年代欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)广泛用于心脏外科手术的风险及死亡率评估[5]。随着体外循环技术的进步，手术死亡率明显降低，目前心脏瓣膜置换术死亡率为1.92%～6.39%[6-7]。同时，越来越多的学者发现用EuroSCORE来评估中国人群心脏手术的死亡、ICU停留时间及重要并发症的发生作用不佳[8-10]。分析原因可能与中国心血管疾病的流行病学不同于西方国家有关，西方国家以冠心病最为常见，而我国以获得性心脏瓣膜病尤其是风湿性心脏瓣膜病为常见[5,9]，所以，有必要建立适合中国心脏瓣膜病人群的风险评估方法。心脏手术相对于人体其他部位手术，其术后并发症的发生率更高，且往往导致重要脏器的功能障碍，致残率高，严重影响患者的生活质量。而术后是否出现严重并发症是影响心脏手术后ICU停留时间和死亡率的重要因素[1,3,8]。基于以上原因，分析影响ICU停留时间延长的危险因素，从而早期识别高危患者并提前干预，对于减少术后并发症、合理安排紧缺的ICU资源、节约医疗费用、指导临床工作具有十分重要的意义。

通过查阅文献和结合临床实践经验，本研究纳入1144例二尖瓣膜置换手术患者55项术前、术中备选危险因素，经单因素分析,肺动脉压力≥60 mmHg、术前射血分数<50%、自身瓣膜病变类型、呼吸机辅助时间≥48 h等是ICU停留时间延长的潜在危险因素。通过Logistic多因素分析发现，呼吸机辅助时间≥48 h、房性心律失常、术前左心房直径≥5.0 cm、术前左心室舒张末期内径≥7.0 cm、术前左心室收缩末期内径≥5.0 cm是ICU停留时间延长的独立危险因素。

研究发现，能够在术后早期(4～8 h)脱机的患者拥有更短的ICU停留时间和更低的病死率[11-12]。本研究结果显示在1144例二尖瓣膜置换手术患者中有32例患者呼吸机辅助时间≥48 h，而在此32例患者中有27例患者出现ICU停留时间延长，Logistic多因素回归分析显示呼吸机辅助时间≥48 h与ICU停留时间延长显著相关(P=0)，与洪亮[13]及Joskowiak[14]等人的研究结果一致。

表1 二尖瓣膜置换术后1144例ICU停留时间延长单因素分析

表2 二尖瓣膜置换术后1144例ICU停留时间延长的多因素Logistic回归分析

二尖瓣病变的患者术前由于瓣膜的狭窄或关闭不全导致患者左心房压力增高、肺瘀血、肺动脉高压，从而反反复复引起肺部感染及心力衰竭。术前低心排出量综合征导致患者心输出量降低，氧输送量减少，呼吸肌的血供及氧供量均不足，导致呼吸肌无法正常做功；同时左心功能不全引起肺水肿，导致肺的顺应性下降、气道阻力增加，增加呼吸做功。低心排出量综合征是呼吸困难及撤机失败的重要原因[11-12]。体外循环本身由于炎性介质的介导可引起不同程度的急性肺损伤[15-17]；术中麻醉、输血、输液导致肺顺应性下降，更易出现呼吸功能衰竭[11]，延长术后机械通气时间。一旦患者术后合并肺部感染、胸腔积液，可导致肺的弥散面积减少、有效肺泡面积减少，同时呼吸道分泌物增多，则可能需要气管切开，这些都将延长ICU停留时间。因此，术前戒烟、加强呼吸功能锻炼、控制肺部感染、改善心功能不全；术中尽量减少输血及体外循环时间以减轻急性肺损伤，减少肺部感染、肺水肿、胸腔积液等可缩短呼吸机辅助时间，从而降低患者ICU停留时间。

二尖瓣狭窄或关闭不全的患者术前往往合并房性心律失常，以房性期前收缩和心房颤动最为多见[17]。这与二尖瓣狭窄或关闭不全导致左心房的压力增高和长期的肺静脉瘀血，引起左心房扩大、心房肌纤维化和退行性变有关。术后由于疼痛刺激、缺氧、水电解质紊乱、血容量不足等因素更易出现心房颤动，研究显示心外科术后心房颤动的发生率高达36.7%[18]。心律失常的存在易导致术后低心排出量，延长患者心功能的恢复，导致ICU停留时间延长。术后持续快速心房颤动增加患者脑梗死发生率[19]，同样影响患者的ICU停留时间。

本研究中，Logistic多因素回归分析显示，术前左心房直径≥5.0 cm、术前左心室舒张末期内径≥7.0 cm、术前左心室收缩末期内径≥5.0 cm亦是ICU停留时间延长的独立危险因素，结果与国内外众多研究结果一致[20-22]。分析其原因在于此类患者术前心脏瓣膜病的病史较长，多有反复心力衰竭发作史，左心功能损害非常严重，术后易发生低心排出量、恶性心律失常及多器官功能障碍，从而导致ICU停留时间延长。本研究中，体外循环时间≥3 h的患者仅8例，其中只有1例出现ICU时间延长，单因素分析提示此因素并不是二尖瓣置换手术后ICU停留时间延长的危险因素，与国内多数研究结果不一致[20-21]，分析原因一方面可能与总的样本量不够大有关，另一方面可能与近年来心脏外科技术的进一步发展以及我院二尖瓣置换技术较成熟，出现体外循环时间延长的例数很少有关，这些可以在今后的研究中进一步探讨。

近年来，在我国心脏瓣膜病以风湿性瓣膜病为主的状况也随着人群整体寿命的延长、生活环境的改善而发生了变化，缺血性心脏瓣膜病和老年退行性瓣膜病以及二次瓣膜置换手术[23-24]逐渐增多，并发症也更多，病情更加复杂，手术的危险因素也会随着疾病谱的改变而变化，这对我们提出的更大的挑战。因此如何识别出高危患者并提前给予有效的干预，以减少二尖瓣置换术后并发症的发生和降低死亡率是我们需要持续关注的课题。

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Risk Factors of Prolonged Stay in Intensive Care Unit after the Mitral Valve Replacement

CHEN Xiao-ying, TAO Liang, HU Da-qing, PENG Qi, LIU Ting-ting

( Department of Cardiothoracic Surgery， Wuhan Asian Heart Hospital, Wuhan 430022， China)

Objective To analyze risk factors of prolonged stay in intensive care unit (ICU) after the mitral valve replacement. Methods Clinical date of 1144 patients undergoing mitral valve replacement between January 1, 2011 and August 31, 2013 was recruited in this study. Prolonged stay in ICU was defined as 3 d stay or more. The patients were divided into group of prolonged stay in ICU (group A) and group of non-prolonged stay in ICU (group B). Univariate analysis of risk factors was performed to find statistical variables, and then logistic multifactor analysis was used for the statistical variables. Results There were 94 patients in prolonged ICU stay group, and the incidence rate of prolonged ICU stay was 8.22%. Univariate analysis of risk factors showed that pulmonary artery systolic pressure ≥60 mmHg, left ventricular ejection fraction<50%, lesion types of autologous valves, auxiliary time of breathing machine≥48 h, atrial-arrhythmia, re-tracheal cannula during hospital stay, recent heart failure, body surface area<1.5 m2, preoperative left atrium diameter≥5.0 cm, preoperative left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) ≥7.0 cm, preoperative left ventricular end-systolic dimension (LVESD) ≥5.0 cm, total bilirubin, direct bilirubin, albumin, blood platelet count, serum potassium, serum sodium, hemoglobin, hematocrit and blood clotting function were statistically significant (P<0.01，P<0.05). Logistic multifactor analysis showed that auxiliary time of breathing machine≥48 h, atrial-arrhythmia, preoperative left atrium diameter≥5.0 cm, preoperative LVEDD≥7.0 cm and preoperative LVESD≥5.0 cm were the independent risk factors of postoperative prolonged stay in ICU. Conclusion Patients with the above risk factors should undergo diagnosis and interference as early as possible in order to reduce incidence rates of postoperative complications and mortality of prolonged stay patients in ICU after the mitral valve replacement.

Mitral valve annuloplasty; Prolonged stay in ICU; Risk factors

院内创新基金支助项目(600155)

430022 武汉，武汉亚洲心脏病医院心脏外科

陶凉，E-mail:taoliangmd@sina.com

R654.27

A

2095-140X(2015)03-0075-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.019

2014-09-19 修回时间：2014-12-25)