改良营养膳预防重型颅脑损伤病人胃肠功能障碍的效果研究

吕琦玲，陈秋莲

重型颅脑损伤由于累及自主神经中枢，导致伤后胃肠蠕动减弱和胃排空延迟。而胃肠道可作为始发器官，引发多器官功能障碍综合征发生、发展和病人死亡。早期发现有利于防止胃肠功能障碍而引发的多器官功能障碍综合征。早期进行肠内营养可以保护肠道的结构和功能，促进内脏组织细胞复苏，重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持，已在临床广泛开展。本研究通过对重型颅脑损伤病人使用改良营养膳进行肠内营养支持，观察其对胃肠功能及并发症的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月—2014年1月入住我院ICU的重症颅脑损伤病人76例，其中男45例，女31例；年龄33.1岁±2.3岁。纳入标准：头颅CT等影像学检查支持急性颅脑损伤的诊断；格拉斯哥评分（GCS）＜8分；无严重的胸、腹等多发伤；无代谢性疾病史及消化道疾病史；病程＞10d。按照随机数字表法分为观察组和对照组各38例。观察组：男23例，女15例，年龄（32.1±1.3）岁，GCS评分（6.5±0.7）分，手术治疗23例；对照组：男24例，女14例，年龄（32.2±2.8）岁，GCS评分（6.3±1.6）分，手术治疗22例。两组病人性别、年龄、GCS评分、手术例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 营养支持 病人入院首日通过留置鼻胃管常规抽胃液1次，以观察有无胃出血，若无胃出血，伤后第2天开始肠内营养。对照组使用能全素，观察组使用改良营养膳，改良营养膳由三九蛋白膳和三九复合膳按2∶1混合而成，三九蛋白膳和三九复合膳由广西远东制药厂生产，能全素由荷兰纽迪希亚公司生产。营养成分见表1。对照组与观察组24h总热量分别达4 800kJ，其中对照组鼻饲能全素全日量为430g，溶解鼻饲量每次300mL，分6次，4h鼻饲1次。观察组鼻饲改良营养膳，全日量为500g，溶解鼻饲量每次300 mL，分6次，4h鼻饲1次。遵循肠内营养“由少到多，由慢到快，由稀到浓，循序渐进”的原则，营养液温度控制在38℃～40℃，使用肠内营养泵精确控制营养液持续匀速输入，由护士每日观察与记录病人胃肠道症状并进行胃肠功能评分。

表1 100g改良营养膳中各种成分的百分比 %

1.2.2 胃肠功能评分 采用1995年庐山会议制定的标准来判定胃肠功能［1］。肠鸣音无减弱，排便正常为0分；肠鸣音消失和减弱，无自主排便为1分；肠鸣音消失和减弱，且口服泻药后无自主排便为2分；肠鸣音消失和减弱，灌肠后无自主排便为3分；肠鸣音消失和减弱，用各种通便方法后仍无自主排便为4分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组胃肠功能评分比较（见表1）

表1 两组鼻饲前后胃肠功能评分比较 分

2.2 两组胃肠道并发症发生情况比较（见表2）

表2 两组鼻饲后胃肠道并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

发生急性应激性胃肠黏膜病变的重型颅脑损伤病人往往因为神经体液调节与内分泌紊乱而导致胃黏膜缺血、组织细胞缺氧及胃酸增加。同时机体发生创伤后强烈的应激反应，交感神经兴奋，胃肠道血管收缩甚至痉挛，更加剧了胃肠黏膜缺血及低灌注状态，胃黏膜屏障功能降低，细菌和内毒素易位，导致全身炎症反应综合征（SIRS）或全身感染，甚至多器官功能障碍。因此维持正常胃肠道功能尤为重要。重型颅脑损伤病人往往存在不同程度的昏迷，不能自主进食，导致病人在入院后短期内即出现明显的营养不良。早期肠内营养已成为重型颅脑损伤病人营养支持重要手段。人体内最丰富的游离氨基酸之一谷氨酰胺，占血浆游离氨基酸总量的20%。谷氨酰胺消耗器官最主要是肠道，它可减轻肠道局部炎症反应、减少炎症介质的合成释放，为肠黏膜提供能量，维护肠屏障功能，减少生物活性物质进入循环，防止细菌移位和肠道毒素入血［2－4］。在避免远期败血症发生的同时，改善肠道免疫功能，提高肠道分泌型IgA的水平，从而减少腹泻的发生［5］。膳食纤维在人体肠道菌群作用下发生酵解后的主要产物是短链脂肪酸，可提供结肠黏膜上皮能量的30%～70%［6］。膳食纤维摄入的缺乏，将引起结肠腔内浓度下降，黏膜上皮能量供应不足，如长时间得不到纠正，将发生黏膜萎缩和功能障碍。本研究结果表明，通过在肠内营养膳中增加谷氨酰胺及膳食纤维有利于胃肠功能恢复，有效降低胃肠道并发症腹胀、便秘及腹泻发生率。

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［5］曹宝花.与肠内营养相关的腹泻及护理对策［J］.国外医学：护理学分册，2000，19（1）：20.

［6］Barry JL，Hoebler C，Macfarlane GT，etal.Estimation of the fermentablity of dietary fibre invitro：A European interlaboratory study［J］.Br J Nutr，1995，74（3）：303－320.