城乡居民医疗保障合并意愿研究

童珊珊

摘要：当前，随着中国城市化进程的不断加快，农村人选择到城市就业的趋势也越来越明显。但是，在二元经济结构下的医疗保障制度在其自身运行过程中存在医疗保障权益的分配不公平和医疗资源分配不均匀的问题。在医疗保障待遇方面，城乡居民之间存在极大的差别。通过对城镇居民医疗和对新型农村合作医疗保障的研究，认为这两种医疗保障存在合并的基础。有助于进一步实现公共服务的均等化。通过对安徽省合肥市部分居民的调查，了解其对两项合并的意愿，并据此提出合理建议。

关键词：医疗保障；城乡合并意愿；统筹路径

中图分类号：D9

文献标识码：A

文章编号：16723198（2015）07017603

近年来，在政府的不懈努力下，我国城乡居民的医疗保障建设取得了较大的进步，在一定程度上缓解了城乡居民看病贵、看病难的问题。但是，在二元经济结构下的二元医疗保障体系，由于受到户口种类（农业和非农业）的限制，城乡居民在医疗保障待遇方面存在较大的差别，医疗保障权益的分配存在严重的不公平性。国家应该将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行合并，真正实现社会公共服务的均等化。本文认为首先将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险合并作为三项合并的切入点，对后續发展具有很好的借鉴意义。同时，通过问卷调查，以安徽省合肥市为例，我们整合出了城乡居民对于城乡医疗保障合并的愿意程度，并对影响其决策的因素进行分析，最后提出合理建议。

1对于城乡两种医疗保障制度在现状方面的分析

1.1两种医疗保险制度的覆盖范围城乡医疗保障制度各自所涉及的范围和服务对象

新农村合作医疗保险范围是以户籍为依托的，以家庭为单位。而城镇居民医疗保险的范围则是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以资源参加城镇居民基本医疗保险。

1.2两种医疗保险制度的筹资和报销水平

新型农村合作以来保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保，一般由每人缴纳一部分和各级政府再补贴一部分。城镇居民医疗保险制度则把参保人群按照年龄划分为不同的类型，实行不同的缴纳标准。不过，其缴纳标准一般远远大于农民的缴纳标准。但是，在两者在基层的医疗机构的报销水平都能达到70%。

1.3两种医疗保险制度存在合并的基础

首先，选择新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的人群具有一个共性，城市灵活就业者和农民一样，都没有固定得工作，与城镇职工一本医疗保险存在本质上的差别。二者所需缴纳的医疗保险费用也比较接近，都在300元左右，差距比较小，更有利于合并。

2目前我国医疗保障运行中存在的问题

2.1医补的地域性障碍和重复参保的问题

城乡基本医疗保险体系的地域分割性导致外出务工人员就医补偿困难和严重的重复参保现象。基本医疗保障体系有明显的地域划分，这就形成了所谓的基本医疗保险的地域分割性。我国的新型农村合作医疗都是在县里办理的，农村的居民以家庭为单位在户籍所在地办理医疗保险。如果在外地生病看病的话，就医的费用一般都很难报销，有的虽然说可以给予在外县就医的患者一定的费用补偿，但是办理的过程要等待相当长的一段时间，比较繁琐。有些地方甚至规定需要达到一定的比例才予以报销，否则不准报。在这种情况下，对于在外地打工的农村人来说，没有办法参加那个城市的医疗保险。如果为了节省钱，选择回老家治疗，路途遥远，很有可能会耽误了治疗的时间使病情恶化。所以，这样的壁垒给外出务工人员造成了沉重的经济负担和巨大的心理压力。此外，由于信息系统和管理方式的不一致，信息不能进行共享，从而可能会导致城乡居民重复参加医疗保险的问题。尤其是到外地务工的农民、到城市地区就读的农村户籍学生等的重复参保现象非常突出。

2.2医疗保障权益分配的不公平性引起城乡居民的不满

首先，国家对欠发达、偏远的农村的地区给予的扶持力度较小，而对沿海城市和发达地区投入的医疗服务更好，这使得城乡之间的医疗保障体系存在质量上的巨大差异。好的医生和先进的医疗机械设备大多集中的在城市，农村的医疗服务机构相对要差很多。另外，城乡居民的工资收入和福利待遇存在很大的差别。城镇居民的工资相对较高，就医时报销的比例也比农村人的多，而且农村居民到城市就医还不能报销，只可以在县级以下的医疗机构就医才可以报销。这种存在于城乡医疗保障间的巨大差异，使社会新矛盾产生，不利于我国医疗保障制度的长期可持续发展。

2.3基本医疗保险资金被套取的问题亟待解决

由于新型农村合作医疗都是在县办理的，便产生了一个个毫不相干的医疗保障小的单元。如果参保的农村居民在外地看病，往往无法核实跨地区就医费用的准确性和真实性，这样很容易导致医疗基金被骗走。所以，如果将城乡的医疗保障合并，建立起一个统一的医疗保障体系，将外部问题内部化，就可以有效地节省异地就医核查的费用，提高医疗保险基金的有效利用。

3以安徽省合肥市为例分析城乡居民对医疗合并的态度

我们通过对安徽省合肥市的城镇和农村居民进项问卷调查，收集数据，并进行整理分析。我们一共200位居民进行调查，回收200份问卷，其中有效的问卷数是180份，有效回收率93%。

3.1对于新型农村合作医疗和城镇居民医疗合并的意愿统计

对于问卷中关于是否愿意将两种医疗保障制度合并，46.97%的参与者表示愿意合并，15.15%的参与者则表示不愿意合并，另外还有37.89%的居民表示对此问题不是太清楚。而从分群体的角度来看，相对于农村居民，城镇居民更希望合并，48.35%的居民愿意合并，而农村则是43.9%的居民愿意合并，略低于城镇居民。具体数据如表1。

3.2城乡居民对于愿意两种保险合并的原因分析

通过对数据的分析，我们发现“实现城乡居民医疗保障公平性”是参保人愿意合并的首要原因。紧随其后的是降低管理成本。至于排在第三位和第四位的，农村居民和城镇居民的侧重点有所不同。农村居民认为“便于城乡劳动力流动”要重于“提高医疗保险基金的抗风险能力”，城镇居民则相反，更侧重于后者。具体数据见表2。由于受到受教育程度、家庭收入等多种因素的影响，城乡居民的医疗保障需求不同，从而所做的选择也不相同。但是，医疗保障制度是否公平是百姓最关注的重点，城乡居民将制度整合视为实现制度公平的途径。

3.3城乡居民不愿意将两种保险合并的理由

通过调查，参保人不愿意将两种保险合并的理由的侧重点有所不同。分群体看，农村居民不愿意合并的理由排在第一位的是“将造成城镇居民占便宜而农村居民吃亏的情况”，为36.36%。接着是都占2727%的“合并后管理能力跟不上”和“两个制度建立的时间都较短，各自政策还需要完善”。“农村居民与城镇居民的医疗需求不同”则为9.10%，排在第三位。城镇居民不愿意合并的理由相对来说分布的略为均匀。“农村居民与城镇居民的医疗需求不同”、“两个制度建立的时间都较短，各自政策还需要完善”、和“将造成农村居民占便宜，而城镇居民吃亏的情况”所占比例相同，都是28.57%。其后是“合并后管理能力跟不上”，14.29%。值得注意的是，对于“将造成农村居民占便宜，而城镇居民吃亏的情况”这个选项，农村居民没有选择，同样，也没有城镇居民选择“将造成城镇居民占便宜，而农村居民吃亏的情况”。也就是说，对于那些不愿意合并的城乡居民而言，他们认为他们并不能从这种医疗保障的合并中得到一些有利的条件。而是会损害自身利益而让另一方获利。实则不然，只要找到了正确的合并方法，我认为可以实现公共服务的均等化，让参保人都受益。

4新型农村合作医疗和城镇合作医疗保险合并的建议

4.1取消“农业户口”和“非农业户”的界限以建立统一的城乡居民医疗保障体制

首先要做的就是使得城乡居民能够平等享受医疗保险的权利，使他们的身份差异消失。这就好比是当下国家推行的高考改革策略，在我看来这些改革都是不彻底的，通过调整学科的分数比例并不能真正实现高考的公平竞争，或许在全国使用相同的考卷和相同的批改标准对于非北上广的同学要更公平。同样，取消“农业户口”和“非农业户”的界限以后，城乡居民享受同等的医疗保障待遇。

4.2为促进城乡医疗保障的公平性要缩小地区医疗服务水平的差异

加大对农村地区的医疗服务投入，促进各地区医疗服务水平的均等化。一方面，加强对农村地区的医疗体系建设；另一方面，将政府的卫生投入更多的向农村地区倾斜，加大投入力度。缩小城乡医疗保障水平的差距，缩小各地医疗服务水平和城乡工资待遇的差距，从实际上来缩小城乡医疗保障的公平性。通过缩小城乡医保待遇支付水平差距和缩小城乡医疗服务水平差异，真正缩小各地医疗保障水平的差距，促进城乡居民医疗保障的公平性。

4.3统一管理各级财政补助资金并且建立多档次的个人缴费标准

我国新医改的既定目标和医疗体系的发展方向就是要统筹城乡医疗保障制度。然而，因为客观现实的存在。我國地区经济发展的不平衡，使得此种合并只能是分阶段，一步一步地实施。农村地区的居民受到经济收入条件的限制，可能存在难以缴纳与城镇居民医疗保险相同的费用。可以采用统一的标准，分不同的档次，让城乡居民按照统一的档次自愿选择交纳的费率和获得医疗的补贴待遇。建立分档次的统一的缴费档次，渐渐促进城乡居民财政补助标准和个人缴费标准的统一。

4.4调整城乡医疗保险的报销比例以引导居民合理利用医疗资源

我们在调查中发现有相当一部分的农村参保人拒绝将两种保险合并。城乡医疗保险合并后两种保险费用合二为一。农村居民一般都选择在城乡医疗机构就医，花费少，报销的也就少了。而城镇居民一般选择到医疗服务水平更高的大医院就医，花费大，报销的也多。这实际上加剧了穷人帮富人的现象。首先，要对卫生服务中心和乡镇的卫生院等基层医疗机构进行调整，提高他们的报销的比例；其次，对于一些大病难病，鼓励居民跨地区治病，并且提供同样的报销待遇。这样就可以使城乡居民充分利用可以利用道德医疗资源，不造成资源浪费。

4.5加大对套取医疗保险基金行为的监督打击力度

仅在新型农村合作医疗体系下，我国共有两万多县级以上的医疗服务机构，另外在全国的乡镇有接近4万个卫生院，农村还有超过59万所卫生室再加上城镇居民医疗保险机构就更多了。骗取和套取的现象时有发生，因此监管的压力也非常大。一方面，要加强制度建设，降低骗保的制度可能性；另一方面，要加强同级监督，让人民群众与媒体有更大的监督权力。

参考文献

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