论新型农村合作医疗的发展与完善

刁丽晗　李勇

摘要：随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。各领域的专家和学者针对合作医疗中遇到的问题进行了大量的实证研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。而理论研究和实践也表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

关键词：新型农村合作医疗；发展；完善

中图分类号：D9

文献标识码：A

文章编号：16723198（2015）07017903

1农村合作医疗制度的变迁

我国的农村合作医疗制度从创立至今主要经历了三个阶段：一是改革开放前我国农村合作医疗的建立与实施期，二是改革开放以后农村合作医疗的衰退与恢复期，三是新型农村合作医疗的建立。

在新中国成立至改革开放前的农村合作医疗制度是一种民办公主的医疗制度，它是当时人民公社社员依靠集体的力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种带有社会主义性质的医疗制度。当时由于我国的经济条件限制，政府的资金无法保障全体人民群众的医疗，我国农村地区居民普遍面临着缺医少药的问题。从上世纪五十年代开始，我国农村医疗领域逐步形成了农村三级卫生服务体系和农村合作医疗服务体系这两大体系的建立。在当时，我国农村存在着农村合作医疗、农村保健站和赤脚医生这三大解决农村缺医少药问题的法宝。尤其是农村合作医疗和赤脚医生更是被认为是我国在缺医少药年代解决农村居民基本医疗卫生需求的一项创举，可以说它们是从我国实际出发并且很大程度上解决了八亿农民的看病吃药问题，减轻了农民的医疗负担。它们不仅是农村为当时的农民就医问题做出了重大贡献，更为我国农村医疗保障制度的发展提供了新的思路指明了新的方向。

在改革开放以后的上世纪八九十年代，随着市场经济的发展，集体经济的逐步走向解体和农村家庭联产承包责任制的实施更是从根本上动摇了赤脚医生和农村合作医疗的经济基础。因此以集体经济为筹资主体的农村合作医疗制度不可避免的面临解体，赤脚医生也逐步退出了农村医疗保障的舞台。此时，农村居民陷入了医疗完全自费的局面。

从上世纪九十年代以来，我国农村居民的看病难看病贵问题日益突出，政府部门开始积极努力恢复与重建农村合作医疗制度。但是当时的农村合作医疗制度依然转变成了地方政策，各个地方政府对待合作医疗的态度对这一制度的发展一道决定性的作用，由于是依靠集体籌资在集体经济力量薄弱的地区农民依然是依靠个人筹资的，农民就医依旧不堪重负。因此这一期间虽然合作医疗制度得以恢复，但是农民参合意愿不高，这一制度的发展也是非常缓慢。

2003年开始，鉴于我国农村合作医疗恢复以来的实施状况并不理想，国务院颁布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》并且从当年开始在全国范围内进行试点工作，逐步进行新型农村合作医疗制度的推广。

由于新型农村合作医疗强调的是政府主导、集体扶持和农民自愿参加的原则，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集基金，在一定程度上解决了长期以来农村合作医疗提供者缺位的问题。此外，由于政府在规划和构建新型农村合作医疗实行定点医疗体系的同时，非常强调其公益性并且配之以强有力的监管措施，从而也在一定程度上取得了抑制和克服了医疗机构的逐利行为的效果；同时也由于新型农村合作医疗在实施中强调农民以家庭为单位进行自愿参保，强调以收定支、保障适度的补偿原则，从而也在一定程度上克服了于医疗保障中普遍存在的逆选择和道德风险，这为新型农村合作医疗的可持续发展奠定了坚实的制度基础。与传统的农村合作医疗相比，新型农村合作医疗提高了统筹层次。由于传统合作医疗是以乡村为单位，筹资水平比较低，难以形成具有规模的参合人群，而新农合则是以县为统筹单位，合作医疗基金的规模得到了扩大。因此，新型农村合作医疗的建立更加有利于这一制度的发展，同时也能够在更大程度上减轻农民就医负担。

2新农村合作医疗的现状及成效

建立并且将新型农村合作医疗加以推广普及使得广大农民从最大程度上受益不是一日之功，这需要在总结前期经验的基础上进行长期的不断实践探索。由于新型农村合作医疗是相对于传统合作医疗的模式而言，它是由政府为主导，农民自愿参加，通过个人、集体、政府多方筹资的方式，以大病统筹为主小病兼顾补偿的一种医疗保障体系。这种保障体系应有三点传统功能：第一是筹集资金，因此医疗保障体系又被称为“医疗筹资体系”；第二是分散风险，即避免让参保者在短时间内被迫承担大额医药费用的风险；第三是控制费用，即通过对医药服务的第三方购买来控制服务提供方费用不断快速上涨的趋势。

新农合的运行是通过三方筹资并对参合农民的疾病治疗提供一定比例的报销，使得参合农民在遇到重大疾病时通过新农合的风险分散作用，降低农民自身所需支付的医疗费用，降低因病致贫或因病返贫的现象的发生率，从而期望来达到减轻农民医疗负担的目的。但是，在补偿模式和补偿标准上，全国各地并不是完全统一的，各地一般根据相应的经济条件设立具体的各级医疗机构报销比例，并根据具体状况制定针对不同情况下的住院、门诊起付线和补偿比例，地方大病医保报销比例等。

从2003年新农合实施试点推行开始，截至2012年底，我国共有2566个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率98.1%；1-9月新型农村合作医疗基金支出总额为1717亿元，受益11.5亿人次。当年的人均筹资额达到了290元，其中个人缴费为50元，各级财政补助240元。新农合实施近十年来，无论是参合人数、筹资额、还是补偿受益人数都取得了非常明显的增长。我国开展新农合的县（区、市）个数从2004年的三百余个增加到了2012年的2566个，所覆盖的人数也从开始的不足一亿到目前的十亿左右，农民的覆盖率更是达到了98%之多，新农合的补偿受益人次从开始的0.76亿到2012年的11.5亿。可见，我国新农合的推广实施到目前还是取得了非常可喜的成绩的。

总的来说我国新农合目前取得了以下四个方面的成效：一是政府肩负起主要责任，与传统农村合作医疗的筹资模式相比，新农合在筹资模式中有了政府的参与使得筹资规模的到了扩大，并且由于各级政府均相应成立了新农合办公室也使筹资渠道更加稳定。二是农民的认可度在提高，新农合的宣传力度不断加大，广大农民对新农合的认识逐步加深。同时全国范围内因新农合受益的群众日益增多，使农民看到政府希望切实改变农民医疗健康状况的决心。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2011年的250元。2011年，有13.15亿人次从新农合受益，次均住院补偿額为1894元。在2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。三是新农合促进了农村基层卫生事业的发展，因为农村居民经济条件限制使得许多农民面临“小病挨，大病拖，重病才往医院抬”的困境。新农合的推广实施使得参合农民医疗服务利用率提高了很多，住院率有了较大程度的提高。同时由于各级医疗机构的报销比例存在较大差别，使得基层医疗机构的利用率也得到了提升。预计在2013年，新农合全国人均筹资将达到340元左右，其中各级政府补助增加到人均280元，参合率保持在95%以上，实际报销比力争比2012年的50%左右提高5个百分点。政府还将采取措施将国家基本公共卫生服务项目人均经费标准从27.2元提高到30元，力争将地广人稀边远地区人均经费标准提高到40元，分配比例原则上村卫生室不低于40%。并且会以省为单位全面推开终末期肾病、肺癌等20种重大疾病保障工作，在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿，对补偿后个人负担费用超过大病保险补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。四是在补偿模式、管理方式等方面进行了有益探索。不仅有全国性的大病统筹，各地还结合自身的经济状况和实际情况进行了医保目录的增补，对相应重大疾病制定特殊的补偿机制。而且在政府引导下的公立医院管理体制和运行机制改革也在不断深化。目前，全国已有600多个县的1000多个县级公立医院综合改革试点单位，17个公立医院试点城市探索管办分开、政事分开等体制机制改革，县级公立医院开始综合改革试点。政府还计划在2013年，试点要覆盖全国所有省（区、市），试点县达到全国县总数50%以上，为2015年底在90%的县级公立医院和全部公立医院改革试点城市取消以药补医机制奠定基础。并且通过调整医疗服务结构，提高整体效能。2013年，卫生部计划将继续引导民营医疗机构差异化发展，与公立医院形成功能互补，力争每年非公立医疗机构床位数占比增加2-3个百分点，实现2015年占20%以上的目标。

3新农村合作医疗运行过程中存在的问题

就目前我国新农合的运行现状来看确实取得了相当可喜的成绩，但是由于这一政策还在运行初期，正处在探索阶段，因此仍然存在着不少的问题。

第一，虽然有政府起到主导性作用但是新农合缺乏法律保障。虽然在新农合的推行过程中政府起到的主导作用使得其与传统农村合作医疗相比具有筹资方面的一些优势，能够利用政府的威势将其迅速的推广开来，但也正是由于没有对各种相关问题的反复斟酌和立法讨论的缺乏，使得一些具体的政策措施与实际运行过程中的状况有不切实际之处。同时相应的关于新农合的相关法律立法层次低法律体系不健全。例如，我国目前仅有《社会保险法》和《中华人民共和国农业法》等相关法律中有部分提到关于支持新农合的推广运行，目前新农合的运行推广依然缺乏专门的立法，尽管从新农合开始试点至今政府部门已经多次发布了各类“意见”和“建议”来鼓励新农合的推广，但是这并不能构成法律，相应的制度主要还是停留在政策层面上。因此，政府在新农合的运行中不仅需要在渠道主导作用，更是需要努力推动专门的《新型农村合作医疗法》的出台，使得新农合的发展更具有保障，制度更加完善使其能够更好地服务于广大农民群众。

第二，尽管新农合的报销比例在不断提高，但是其报销程序依旧繁琐。我国目前的新农合普遍采取的是在疾病治疗结束之后再报销的政策，很多农民在看病时还是由于无法交出高额的就诊费而导致不能及时就医。并且这种报销制度由于审核的手续繁杂，报销等待时间长等一系列弊端依旧会导致部分农民对这一政策的认可。而且异地报销的问题到目前为止始终没有得到很好地解决，由于我国地区发展不均衡，大量农村劳动力外出，也就不可避免的引出了异地就医的问题，而我国的异地就医的报销目前仍然几乎是不能进行的，尽管部分地区已经扩大到省内异地就医可报销这一阶段，但是离全国范围内的推广实施还需较长时间。

此外，政府部门为了缓解中心城市的医疗机构压力，提高基层医疗机构的看诊率，新农合在各级医院相应的报销比例不一样，越是基层医院的报销比例越高。这一政策的出发点本来是很好的，但是由于中心城市集中了优势医疗资源，居民前往大医院看病的趋势并未非常大的改善。这可能的原因是基层医疗机构的服务水平低下，农民担心医疗质量，从而不愿意到基层医疗机构就医。

第三，由于实行的时定点医疗，导致相应医疗机构服务态度出现问题。为了规范化管理等新农合在实施过程中实行的是定点医疗，由政府部门指定特定的医疗机构，只有在定点医疗机构就医才能够进行相应的报销。这就使得相应的定点医疗机构的竞争压力顿减，其动力也就会随之下降。实践证明，一些医疗条件较好的非定点医院在新农合实施后患者明显减少，而定点医院患者数量却明显增多，同时普遍感觉定点医院的医疗服务态度出现下降。例如，医生给患者开具大额处方，用药也出现不合理不规范现象，在入院标准上不能严格执行，挑选病人的同时还为了增加医院收入而放宽住院要求等。这实际上是在一定程度上不利于医疗机构的良性竞争，同时也不利于医疗机构的长期发展更不利于实现新农合减轻农民负担的初衷。

第四，补偿机制的不够合理和完全自愿性影响了新农合的可持续发展。新农合实行的农民完全自愿参加原则，虽然能够体现民主，但是从某种程度上说却会增加运行成本，不利于参合率的更近一步提高。并且完全的自愿还会导致出现参合的都是由医疗需求的“逆向选择”现象出现，实际上这样是不利于达到风险共担的目的，也是不利于新农合的参合率提高和可持续发展的。另外，由于“大病统筹，兼顾小病补偿”的补偿机制，报销起线过高、可报销大病种类限制等使得参合农民的受益面受到较大限制，导致很多的因常见病、多发病和慢性病而引起的医疗费用都不在报销范围之内，这实际上是无法较好的保障广大农民的基本医疗需求的，同时也不利于参合农民对疾病的预防保健。

针对本文中分析的我国新农合存在的问题在此提出一些进一步完善我国新农合的建议。

第一，进一步提高报销比例和简化手续。随着新农合的筹资额不断增加，相应的基金数目也在不断加大，农民目前的就医率虽然得到了改善，在面对重大疾病时仍然面临着巨大的经济负担，提高报销比例有助于切实减轻农民负担。同时简化报销手续可以使得农民在突然遭遇重大疾病时无需因然面临大量临时性支出而无法就医。

第二，进一步加大政府对基层医疗机构的投入。由于我国目前的医疗资源分配不均衡，虽然农民在中心城市或高级医疗机构也能接受医疗服务，但是由于各级医疗机构的报销比例区别较大，而农民又由于自身经济状况限制，也就无法享受到优质的医疗资源。

第三，逐步取消定点医疗，实行新农合在医疗机构的全面覆盖。定点医疗的实施确实能够在一定程度上便于管理，但是也滋生了一系列的弊端，导致定点机构服务质量下降，不利于医疗机构的相互竞争，阻碍了医疗机构行业的整体发展。

第四，控制医疗费用、针对新农合的补偿机制进行改革。我国农村居民的收入虽然一直以来都在不断增长，但是医疗费用的增长幅度也始终较大，在很大程度上依然制约了新农合对农民经济负担的减轻。目前的补偿机制主要是针对重大疾病进行的，从而缺乏对慢性病、常见病等的补偿，也忽视了农民的基础医疗需求。

本文的研究还有许多的不足之处：首先就是由于时间和条件限制，未能展开针对性的调研工作，对数据的分析也有缺乏更加深入的分析，导致得到的信息不够充分。其次，新农合的实时运行至今时间还不够长久，运行过程中的许多弊端甚至都没有完全暴露出来，因此改革过程中也是存在着较大的风险，相应的建议也许会成为可持续性发展的障碍。

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