脑卒中失能老人照顾者健康促进与社会支持的相关性研究

柴倩文，孙培芳

健康促进生活方式是个人为了维持健康或促进健康，完成自我实现或满足而采取的一切活动［1］。对于我国已逾千万的脑卒中失能老人家庭照顾者而言［2］，沉重的照护负担及相关的心身应激反应已严重影响了他们的健康促进生活质量。目前对健康促进生活方式的研究主要集中于老年人、慢性病病人及职业群体［3，4］，缺乏对失能老人家庭照顾者的关注。同时社会支持作为健康促进的重要修正因素［5］，已被研究证实与慢性病病人健康促进生活方式的改善密切相关［6］，但是尚无对脑卒中家庭照顾者健康促进生活方式与病人社会支持关系的论证。本研究旨在探究脑卒中失能老人家庭照顾者的健康促进生活方式与失能老人社会支持的关系，为临床及社区医护工作者制定干预及支持措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 调查对象纳入标准：①60岁以上的天津市居民；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会规定的《各类脑血管病诊断要点》中关于脑出血与脑梗死的诊断标准［7］，并通过CT或 MRI证实，经临床医师诊断为脑卒中者；③病人符合失能评判标准：按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，1项、2项“做不了”的，定义为“轻度失能”，3项、4项“做不了”定义为“中度失能”，5项、6项“做不了”的定义为“重度失能”［8］；④存在固定的家庭照顾者；⑤意识清楚，同意并能够配合调查者。排除标准：①失能老人的主要照顾者为雇佣人员；②失能老人存在失语、明显的意识障碍或严重的认知功能障碍等情况，导致无法配合调查。

1.2 研究方法 本研究属于横断面调查研究设计。采用多阶段整群抽样法：在天津市18个行政区中，每个行政区域内随机抽取1个卫生服务中心，从已抽取的服务中心下设站点中再随机抽取2个卫生服务站，每个站点辖区内方便抽样10例，共计360例失能老人，其中符合本研究纳入标准的研究对象共210例。采取社区卫生服务站点现场调研及入户随访调查的方式。经过培训的调查员采用统一的指导语，向研究对象介绍调查目的和意义，获得知情同意后，进行一对一提问。问卷收回后，当场核对有无漏填及填写不清的项目，并进行及时补充。本次调查共发放问卷210份，回收有效问卷207份，回收率98.6%。

1.3 研究工具

1.3.1 脑卒中失能老人及照顾者一般情况调查表由研究者自行设计，主要包括病人及其主要家庭照顾者的社会人口学资料、疾病情况（如病人失能程度、脑卒中病变性质、卒中发作次数及照顾者患病情况等）及照护情况（照护年数、是否与老人同住）。

1.3.2 健康促进生活方式评定量表Ⅱ（Health－Promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ） 由 Walker等［9］于1995年编制，用于评估研究对象的健康行为水平。该量表由6个维度（精神成长、人际关系、营养、健康责任维度各9个条目，身体活动和压力管理维度各8个条目）组成，共52个条目。运用Likert 4级计分法（从不计1分，有时计2分，经常计3分，常规进行计4分），总分52分～208分，得分越高代表健康促进行为水平越高［1，9］。为了便于比较各维度得分，采用标准化得分分析法，计算公式为：标准化得分＝（量表维度的实际得分／各维度的满分）×100%。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.964。

1.3.3 社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 1986年由肖水源［10］设计，用于评定测量对象获得的社会支持水平。该量表包括10个条目，即客观支持（3项）、主观支持（4项）、对支持的利用度（3项）3个维度。10个项目计分之和为总分，满分为66分，得分越高代表所获得的社会支持程度越高。该问卷具有良好的重测信度。

1.3.4 微型营养评定精法（Mini－nutritional Assessment－Short Form，MNA－SF） Rubenstein等［11］对微型营养评定法（Mini－nutrition Assessment，MNA）进行简化，提出了MNA－SF，其内容包括6条与MNA相关性很强的指标（r＝0.95）：近3个月体重减轻情况、体重指数（BMI）或者小腿围、近3个月是否罹患急性疾病或受到心理创伤、活动功能、精神疾病、近3个月有无食欲下降／消化不良／咀嚼吞咽困难。该量表已成为社区老年初步营养评定的有效筛检方法。MNA－SF总分为14分，评分≥12分为营养正常，≤11分为存在营养不良的危险［11，12］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行数据统计分析。运用频数、百分比、均数、标准差进行描述性分析。量表得分与常模的比较分析采用t检验。运用单因素分析（t检验及方差分析）比较不同因素对照顾者健康促进生活方式得分的影响。采用Pearson相关分析脑卒中失能老人社会支持得分与家庭照顾者健康促进生活方式得分的相关性。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 脑卒中失能老人一般情况及疾病情况 207例脑卒中失能老人中，男131例，女76例；年龄60岁～91岁，（73.43岁±8.16岁）；小学及以下98例，初中65例，高中及以上44例；月收入≤10 0 0元者3 0例，≤2 000元者67例，≤3 000元者54例，＞3 000元者25例，缺失31例。失能情况：轻度失能37例，中度失能33例，重度失能137例；仅罹患脑卒中者72例，脑卒中合并其他慢性疾病者135例。脑出血31例，脑梗死176例；首次发作者117例，发作2次及以上者90例；对康复不抱期望者45例，抱部分期望者126例，完全期望者35例，缺失1例。简易营养评价结果：MNASF总分为（9.56±2.48）分，营养正常者49例，存在营养不良危险者158例。

2.1.2 照顾者一般情况及照护现状 男67例，女140例；年龄＜50岁61例，50岁～59岁59例，60岁及以下87例；小学及以下51例，初中66例，高中及以上88例，缺失2例；在家（离退休或无业）者155例，处于工作状态者51例，缺失1例；职业：工人79例，农民34例，企事业单位工作人员68例，自由职业者26例；照顾者为失能老人配偶106例，子女或其他亲戚101例。与被照顾者同住者153例，非同住者50例，缺失4例；照顾时间1年以内42例，≥1年且＜5年67例，≥5年86例，缺失12例；自觉存在照顾负担者166例，无负担者40例，缺失1例；自感健康状况良好者89例，一般者79例，较差者39例；患慢性疾病者93例，未罹病者113例，缺失1例。

2.2 照顾者健康促进生活方式现状 脑卒中失能老人的家庭照顾者健康促进生活方式总分为（118.84±30.87）分，标准化得分57.13%，处于中等水平。条目均分中营养维度分数最高，运动锻炼维度得分最低，具体结果见表1。

表1 家庭照顾者健康促进生活方式得分（n＝207）

2.3 脑卒中失能老人社会支持状况与常模［6］比较（见表2）

表2 脑卒中失能老人社会支持得分与常模比较

2.4 健康促进生活方式得分的单因素分析 比较不同失能老人康复期望水平及MNA－SF得分、照顾者照顾年数和慢性病情况对家庭照顾者健康促进生活方式得分的影响，差异有统计学意义（P＜0.01）。对不同失能老人康复期望的HPLPⅡ量表得分进行两两比较（LSD法），结果显示失能老人对康复的期望水平与其家庭照顾者健康促进生活方式水平呈正比（P＜0.05）。见表3。

表3 家庭照顾者健康促进生活方式得分单因素分析（n＝207）

2.5 照顾者健康促进生活方式与脑卒中失能老人社会支持的相关性（见表4）

表4 家庭照顾健康促进生活方式与脑卒中失能老年社会支持的相关性（r值）

3 讨论

3.1 照顾者健康促进生活方式及其单因素分析 照顾者健康促进生活方式总分低于我国城市一般人群［13］，这与 O’Brien［14］对多发性硬化照顾者健康行为的研究结果一致。究其原因，Pender健康促进模式理论指出，年龄、生活和工作状态、收入及教育水平等修正因素对照顾者健康促进生活方式均起一定的作用［5］。而在本研究中：照顾者平均年龄为56.83岁，属于承受较大生活压力的中年时期；66.2%（137／207）的老人属于重度失能，照顾负担沉重；工作繁忙、经济紧张等原因迫使照顾者无暇改善自身的生活方式；超过一半的照顾者为工人或者农民，文化水平不高（初中及以下56.5%），且74.9%（155／207）处于离退休或无业状态，导致其主动获取健康知识的能力与途径受限［15］。

各维度得分中，照顾者营养得分最高，运动锻炼得分最低。这与张小培等［16］的研究结果一致。营养得分较高可能是由于照顾者年龄已近注重养生的老年期，同时作为卒中失能老人的“家庭营养师”，他们需要以健康科学的模式满足自身及病人的营养及康复需求。运动锻炼得分最低，可能与照顾者体力渐退、过度繁忙致无暇锻炼有关。在运动维度中，条目“在日常活动中得到锻炼”得分最高（2.42分±0.97分），“运动时测脉搏”（1.15分±0.50分）及“锻炼时达到预期心率”（1.24分±0.61分）得分较低。说明家庭照顾者主要通过日常体力劳动进行锻炼，亟须科学专业的运动指导（如合理的运动强度、时间及方式、监测运动时生命体征等）［6］。

单因素分析中，失能老人对康复的期望水平与其家庭照顾者的健康促进生活方式水平呈正比。从认知－知觉因素对健康促进的影响而言，由于失能老人对康复的期望和自我效能提高，积极配合康复治疗，使照顾者认识到自身健康促进行为的益处，激发与之相关的健康行为［1，9］。同时，照顾者健康的生活方式为失能老人营造了良好的康复环境，有利于提高病人的康复期望。有研究表明，通过Orem自护理念教育可以促进二者间的良性循环：对失能老人及照顾者进行干预，可以增强病人的自护能力，提高康复期望，同时减轻照顾者负荷［17］，有助于改善健康促进行为。

研究结果表明，营养正常的病人，其照顾者健康促进生活方式得分高于存在营养不良危险病人的照顾者（P＜0.01）。照顾者的健康行为水平直接作用于病人的饮食模式，从而间接影响其康复进程及营养状态。因此对照顾者及失能老人（尤其是存在营养不良危险者）的定期营养评估及饮食指导至关重要。上述结论尚无类似的研究证据，有待进一步探讨。

罹患慢性疾病的照顾者HPLPⅡ得分高于无慢性病者。基于健康促进理论，当照顾者意识到目前的健康状况及自身责任，对健康的概念、自觉健康促进的利益等认知－知觉因素的理解加深，照顾者执行健康行为的自身效能提高，从而更易于采取积极的健康促进生活方式［1，9］，以期继续承担多重角色。这与龙艳芳［18］对长沙市中年男性健康促进生活方式的研究结果相反，可能与调查对象的性别、地域差异及研究对象（家庭照顾者）的特征性有关，有关结果仍需进行深入研究论证。

上述研究结果提示，照顾者的身心健康不仅关系其自身，同时会直接影响照护质量及卒中失能老人的康复效果［19］。通过将家庭照顾者纳入护理服务及研究范围，在为失能老人提供全面服务的同时，关注照顾者健康状况，对其进行照顾能力评估，分析其依赖性照顾缺陷，针对照护存在的问题，提供针对性的健康指导（如科学的运动指导、营养指导等健康知识的普及、慢性病防治等）及护理支持，有利于缓解照顾压力［20］，改进健康生活方式，提高照护水平。

3.2 脑卒中失能老人社会支持状况 作为卒中事件的重要缓冲因素，良好的社会支持具有健康保护及康复促进的作用［21］。本研究中脑卒中失能老人社会支持总分及各维度得分均低于天津市居民的一般水平［22］，这与马艳等［23］的研究结论一致。这可能是由于退休与失能等原因使病人社会交往及可利用社会资源减少；低文化程度（初中及以下78.7%）导致其获取信息及支持的能力有限；同时日常生活受限导致脑卒中失能者易产生抑郁、焦虑等负性情绪体验，社会支持系统的有效利用度下降；漫长的康复过程会给老人及其家庭带来沉重负担，随着时间的推移，支持资源逐渐减少［24，25］。加强针对脑卒中失能老人及其家庭照顾者的社会支持，完善病人出院后的医院－社区双向服务平台，加强社区脑卒中管理，通过福利及医疗护理信息的宣传、组织病友会、学习班交流、网络医疗服务等途径加强信息支持［26］。重视失能老人及其家庭的心理健康促进服务。

3.3 家庭照顾者健康促进生活方式与脑卒中失能老人社会支持的相关性 结果表明照顾者健康促进生活方式总得分与社会支持总分呈正相关，同时两量表的部分维度之间呈正相关（见表4）。由于本研究中重度失能老人占多数（66.2%），老人日常活动主要依赖家庭照顾者。因此对病人的社会支持很大程度上是对其生活照料者自身的社会支持。社会支持已成为中年照顾者健康促进生活方式的预测因子［18］。

在Pender健康促进模式中，人际间的影响是健康促进生活方式的修正因素之一，而社会支持主要通过人际影响实现，间接影响健康促进行为［27］；社会支持作为应激的缓冲系统，有助于满足生理、情感需要，维持健康促进［27］；社会支持的介入影响个体及家庭医疗服务利用度，继而干预其健康促进生活方式。有研究者认为社会支持对健康促进生活方式存在间接影响，是通过中介因素个体自我效能实现的［18］。

4 小结

脑卒中失能老人家庭照顾者健康促进生活方式与失能老人社会支持水平呈正相关。建议通过改进综合医疗服务、普及照护机构服务、建立补助评估制度等各种措施，加强对照顾者－病人康复单元的社会支持，减轻照护者负担，改善照顾者健康行为和生活质量，有助于照护水平的提高及卒中康复。

本研究局限性在于：①存在选择偏倚。由于样本纳入标准的限制，研究对象并未包括卒中失能者中的失智老人；调查对象为城市社区卒中失能老人及其照顾者，未包含医院及养老院等场所；样本抽样未实现完全随机化。②除社会支持、病人营养因素外，研究涉及的卒中照顾者健康促进生活方式的相关因素较为单一，且缺乏对这些因素的系统评估，上述内容有待进一步研究。

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