经鼻持续气道内正压通气治疗夜间高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的降压疗效

汪坚勇 李国栋

经鼻持续气道内正压通气治疗夜间高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的降压疗效

汪坚勇 李国栋

《中国高血压防治指南》认为动态血压监测夜间血压平均值应＜120/70mmHg[1]，夜间高血压患者靶器官损害风险增加，是全因病死率和心血管病死率的独立危险因素。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气，使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征，常以心血管系统异常表现为首发症状和体征[2]，OSAHS患者中高血压发生率高达50%～80%，且OSAHS是夜间顽固高血压的常见原因，患者睡眠时血压昼夜节律多发生异常变化，非杓型血压发生率较高，且单纯降压药物的治疗效果不佳。经鼻持续气道内正压通气（n-CPAP）是治疗OSAHS的常用办法。本文研究n-CPAP治疗夜间高血压伴OSAHS的疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2011年10月至2014年10月我院收治的高血压伴OSAHS患者96例，其中男性51例，女性45例，年龄36～69（48±9）岁，患者平时常规口服钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂等药物2～3种控制血压，并均已治疗≥12周，但夜间血压仍不稳定。高血压诊断标准参照中国高血压防治指南修订委员会制定的《中国高血压防治指南2010》[1]，OSAHS诊治标准参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南2011》[3]。根据动态血压监测和多导睡眠仪监测睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）将入选患者分为3组：夜间高血压伴轻度OSAHS组（轻度OSAHS组，5≤AHI≤15）30例，男性16例，女性14例，年龄36～66（47±10）岁，BMI（25.8±1.5）kg/m2；夜间高血压伴中度OSAHS组（中度OSAHS组，15＜AHI≤30）35例，男性19例，女性16例，年龄39～65（46± 11）岁，BMI（27.5±2.8）kg/m2；夜间高血压伴重度OSAHS组（重度OSAHS组，AHI＞30）31例，男性16例，女性15例，年龄40～69（50±8）岁，BMI（28.2± 2.1）kg/m2。3组年龄、性别、BMI差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）夜间收缩压平均值≥120mmHg和（或）夜间舒张压平均值≥70mmHg；（2）适用n-CPAP适应证[2]：①AHI≥15次/h的患者；②AHI＜15次/h，但白天嗜睡等症状明显的患者；③手术治疗失败或复发者；④不能耐受其它方法治疗者。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）继发性高血压患者；（3）严重心脑血管并发症、心脏瓣膜病变患者；（4）严重肝、肾功能不全患者；（5）合并精神病患者；（6）颌面结构畸形及单纯性耳鼻喉科疾病致打鼾者。

1.2 方法

1.2.1 n-CPAP治疗采用美国德百世9054D呼吸机，经多导睡眠仪检查确诊后每晚行8h的n-CPAP。患者取卧位，调节好头带的松紧度，并确保鼻罩周围不漏气，从较低压力开始，根据患者的反应逐步调整压力，每次调整0.5～1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），一般压力设置在6～11（9±2）cmH2O，在医院选出并设定最佳治疗压力后在家中治疗，连续治疗≥12周，并定期复诊。96例患者中，92例患者配合良好，通气时间84～102（90±5）d，8～10（8.6±0.5）h/d，轻度OSAHS组因人机对抗放弃治疗2例，中度OSAHS组因口鼻黏膜干燥、皮肤过敏放弃治疗2例。

1.2.2 便携式多导睡眠仪睡眠呼吸监测采用美国凯迪泰公司SW-SM2000CB便携式多导睡眠分析诊断系统，对患者n-CPAP治疗前，夜间至少8h监测，检查前24h不能服用安眠药、饮酒、吸烟。监测参数包括口鼻气流、胸腹呼吸运动、动脉血氧饱和度（SaO2）、鼾声等。OSAHS相关指标：AHI、平均SaO2、最低SaO2、微觉醒次数。

1.2.3 24h动态血压监测采用德国IEM公司无创动态血压监测系统（型号MOBIL-O-GRAPHR），血压监测时间为24h，设定22：00～6：00为夜间时间，每30min测1次，有效血压监测次数大于应获得次数的80%为有效。监测期间避免情绪焦虑、激动、剧烈运动。比较n-CPAP治疗前、治疗12周后的24h、夜间收缩压与舒张压平均值以及n-CPAP治疗前、治疗12周后的非杓型血压发生率。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者睡眠呼吸参数比较见表1。

表1 3组患者睡眠呼吸参数比较

由表1可见，随着OSAHS程度增加，平均SaO2、最低SaO2逐渐降低，微觉醒次数逐渐增多（P＜0.05）。

2.2 3组治疗前后血压比较见表2。

表2 3组患者治疗前后血压比较（mmHg）

由表2可见，24h平均收缩压、舒张压，夜间平均收缩压、舒张压治疗前后均随着OSAHS加重而加重，其中轻度OSAHS组治疗前24h平均收缩压、舒张压，夜间平均收缩压、舒张压与中、重度OSAHS组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），中度OSAHS组治疗前夜间平均收缩压、舒张压与重度OSAHS组比较，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。治疗后3组24h平均收缩压、舒张压，夜间平均收缩压、舒张压均较治疗前差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 3组患者治疗前后非杓型血压发生情况见表3。

由表3可见，随着OSAHS的加重，非杓形血压发生率逐渐增加，重度OSAHS组高于中度OSAHS组，中度OSAHS组高于轻度OSAHS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组治疗前非杓形血压发生率均高于杓形血压，治疗后非杓形血压发生率均低于杓形血压（P＜0.05）。

表3 3组患者治疗前后血压杓形和非杓形发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年流行病学研究显示，夜间高血压是原发性高血压和继发性高血压的常见现象，常与其它危险因素并存[4]，至少30%的高血压患者合并OSAHS，而且OSAHS也是顽固性高血压的重要原因之一。夜间血压高或夜间血压下降迟缓的患者伴发心脏、肾脏、血管靶器官损害以及心血管死亡风险增加[5]。

OSAHS患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停，导致频繁短暂的低氧血症和微觉醒，这与本次研究结果相符，随着OSAHS程度增加，夜间平均SaO2、最低SaO2逐渐降低，微觉醒次数逐渐增多，从而造成内分泌激素紊乱、血管内皮源性收缩和舒张因子失衡，反射性增加交感神经的活性，引起心动过速，外周阻力血管床收缩，加重了血压变异性，导致血压在呼吸暂停事件末的急速上升，患者的夜间血压升高。同时，OSAHS患者睡眠呼吸暂停时低氧和微觉醒使白昼睡觉时交感神经兴奋性也较高，造成日间血压升高。而且，OSAHS患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统化学反射敏感性增强，压力感受器反射异常，刺激中枢交感活性兴奋加重内皮功能障碍[6]，引起夜间血压下降幅度降低。本次研究表明高血压伴OSAHS的患者24h、夜间平均收缩压和舒张压随着OSAHS严重程度的增加而升高，进一步证实了OSAHS可升高高血压患者的昼夜血压，同时夜间血压升高和OSAHS的严重程度密切相关。本次研究证实经n-CPAP治疗后，患者夜间血压较前明显下降，同时，患者24h平均血压也明显下降，我们认为，n-CPAP治疗后，患者夜间的低氧血症和微觉醒好转，交感神经活性降低，血管的张力和阻力下降，从而血压下降。

生理状态下，人体血压多表现为昼高夜低型，这种节律变化有利于适应机体活动和保护心脏血管的功能，使心脏（特别是左心室）能得到缓冲，延缓或避免心肌肥厚的发生。OSAHS患者无论其是否并发高血压，睡眠时血压往往发生异常变化，失去正常昼夜血压的节律变化，血压动态变化曲线呈非杓状。Ziegler等[7]报道，非杓型血压者的心血管事件发生率是杓型血压着的2.8倍，且夜间血压与左心室重量指数呈正相关，说明非杓型血压加重了高血压靶器官损害。本次研究中，伴中重度OSAHS高血压患者非杓型血压发生率显著高于伴轻度OSAHS高血压患者，提示血压昼夜节律的异常改变与呼吸暂停严重程度和睡眠结构破坏显著相关，而n-CPAP治疗前非杓型血压发生率明显高于治疗后，说明通过n-CPAP治疗，患者不仅平均血压显著下降，也让血压恢复到正常杓型血压的状态，这可能与n-CPAP治疗恢复了正常睡眠结构，降低了夜间交感神经活性有关，而这种作用，在单纯药物治疗中是无法达到的。

综上所述，在临床工作中，对高血压患者需注意询问打鼾史、白天嗜睡症状等，必要时行动态血压、睡眠呼吸监测，避免漏诊。夜间高血压伴OSAHS患者，单纯用降压药物难以控制血压，而OSAHS患者的治疗除纠正基础疾病、加强一般性治疗、外科手术等之外，n-CPAP最为常用。本次研究显示n-CPAP治疗可以解除上呼吸道阻塞症状，设定适宜的n-CPAP压力水平能有效缓解夜间低氧血症的发生，从而抑制由低氧血症和睡眠结构紊乱诱发的交感神经兴奋增强，抑制内皮细胞损害，恢复正常的血压昼夜节律，从而控制高血压，并减少联合应用降压药的种类和剂量（部分患者甚至可以停用降压药物）。n-CPAP尤其对顽固性夜间高血压伴OSAHS的疗效显著，其远期意义在于降低高血压伴OSAHS患者的心脑血管事件危险性。

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39（7）∶579-616.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008∶136-139.

[3]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南2011[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35（1）∶9-12.

[4]黄红娟,卢新政.夜间高血压的研究进展[J].中华高血压杂志,2010, 18（12）∶1127-1129.

313000浙江省湖州市第一人民医院心内科